Qu'est-ce exactement que ce Managed Care dont tout le monde parle
? Rappelons sa définition : c'est un système de gestion
rigoureuse de la délivrance des soins médicaux
couplée à son financement dans le but de réduire
ou de contenir leur coût. Le Managed Care est donc un
partenariat entre fournisseurs de soins et financeurs (assureurs).
Ceux-ci utilisent différents moyens pour restreindre les
dépenses. Le contrôle de l'utilisation et de
l'accès à ces soins en constitue l'un des principaux.
Plus loin, nous décrirons la création de
filières et de réseaux de soins parmi les moyens ainsi
que l'intégration d'un troisième partenaire, parfois
d'un quatrième, sous forme de Pharmaceutical Benefit
Management (PBM) et de Disease Management.
Pour mieux comprendre le développement du Managed Care
outre-Atlantique, il est pertinent de rappeler quelques étapes
historiques.
La gestion coordonnée des soins et de leur financement n'a
rien de nouveau aux USA. Déjà au moment de la guerre
d'indépendance, le Général George Washington
contracta pour un prépaiement à prix fixe la
délivrance de soins, notamment chirurgicaux, pour ses troupes.
Plus près de notre époque, différents présidents américains prirent des initiatives en ce qui concerne la santé publique et l'assurance maladie. Franklin Roosevelt dans les années 1930, l'époque de la grande dépression économique, essaya à l'occasion de la politique du "New Deal" d'ajouter à la création de la sécurité économique des citoyens une assurance maladie au niveau national. Mais par crainte de menacer l'adoption de son programme de Sécurité Sociale qui sert une pension à partir de 65 ans à toute personne ayant travaillé, ses conseillers repoussèrent l'idée de la couverture médicale qu'ils laissèrent aux assureurs privés.
Le Président Harry Truman, au lendemain de la deuxième guerre mondiale, a pu faire voter la délivrance de soins aux personnes âgées nécessiteuses. Sous l'impulsion du Président Lyndon Johnson en 1964, le Congrès étendit les prestations de soins à tous les bénéficiaires de la Sécurité Sociale. C'était le programme Medicare pour les citoyens âgés. Puis suivit le programme Medicaid pour les personnes démunies quel que soit leur âge.
Dans les années 1970, le Président Richard Nixon proposa l'extension des programmes Medicare et Medicaid à un système d'assurance maladie généralisée par un plan dit "Comprehensive Health Insurance Plan", non approuvé par le Congrès en première lecture. Puis ce plan fut mis de côté en raison de la négociation de la fin de la guerre du Vietnam qui accabla le premier terme présidentiel. Et le scandale du Watergate mit prématurément fin au second mandat de R. Nixon.
Les présidents Ford, Carter, Reagan et Bush, occupés par maints autres problèmes, ne prirent pas d'initiatives importantes en matière de santé publique. D'ailleurs, pendant leurs mandats il n'existait pas de sentiment national d'urgence ou de crise, d'autant plus qu'une majorité d'Américains était assurée au moyen de plans mis en place par les Etats, ou sous leur contrôle, et financés pour la plupart par les employeurs. D'autre part, la privatisation de plus en plus poussée des hôpitaux et d'autres organismes de soins ainsi que la pénétration de sociétés d'assurances privées à but non lucratif comme Blue Cross puis Blue Shield et la Fondation Kaiser, parmi les plus importantes, évitaient au gouvernement des dépenses dans le domaine de la santé (20).
Enfin, à partir des années 1980 le Managed Care a pris son essor tel que nous le connaissons aujourd'hui. Bien avant l'élection du Président Clinton, de nouvelles méthodes de gestion des soins visant la réduction de leur coût excessivement croissant ont démarré à l'initiative d'assureurs privés. Les initiatives de ceux-ci intervenaient en réponse aux demandes des gros employeurs qui exigeaient non seulement une assurance maladie convenable pour leurs employés, mais aussi un ensemble de prestations qui ne dépassaient pas les taux plafonnés des cotisations.
Pour répondre à cette demande, différentes modalités de soins gérés ont donc vu le jour. Elles ont dû s'adapter à un milieu compétitif, contrairement à ce qui se passe en France où l'assurance maladie n'est pas concurrentielle. Les employeurs privés américains négocient donc avec les organismes de Managed Care et souscrivent un contrat avec celui qui offre la meilleure qualité de soins au meilleur prix.
Aujourd'hui le Managed Care, en réduisant le coût des soins, les a rendus accessibles à un plus grand nombre de personnes aussi bien sur le plan individuel et familial que sur le plan collectif. On peut dire qu'à présent, la santé américaine a subi une réforme industrielle bien avant la réforme politique si attendue. Cependant, contrairement à ce que l'on pourrait penser, le rejet de la réforme proposée par le plan Clinton, très médiatisé, n'a pas bloqué la politique de santé publique. Au contraire, celle-ci a changé plus que durant les vingt années qui ont précédé ce plan.
Comme souligné dans un précédent article
(24), un des grands mérites du plan Clinton a
été de galvaniser la conscience nationale concernant le
problème et la nécessité d'une réforme du
système de santé. Depuis l'échec de la
réforme originellement proposée, trop complexe, trop
mal conçue et trop contestée pour être
adoptée, le Président Clinton a changé de
tactique.
Aujourd'hui une approche plus acceptable consiste à adopter
des réformes ponctuelles en s'appuyant sur les renseignements
tirés de l'expérimentation et de l'innovation
pratiquées par les Etats et par les organisations de Managed
Care. Bien que la couverture universelle ne soit pas encore acquise,
quelques petites étapes viennent d'être franchies.
Ainsi, en juin 1996, le Congrès américain a
voté une loi permettant aux employés qui changeaient ou
perdaient leur travail de continuer à bénéficier
pendant 6 mois de l'assurance maladie qu'ils avaient
contractée durant leur emploi. Car jusque là, ils
perdaient cette assurance en quittant l'employeur. Cette même
année l'American Medical Association a réussi à
faire adopter par le Congrès l'obligation pour les HMOs et
assureurs, d'assurer au moins 48 heures d'hospitalisation lors d'un
accouchement. Car avant cette loi, certains assureurs privés
encourageaient des 'drive through deliveries" (renvoi de la
parturiente quelques heures après une naissance). Plus
récemment encore le Président Clinton vient de proposer
dans le cadre du budget 1998 un programme de couverture pour 5 des 10
millions d'enfants américains qui ne disposent actuellement
d'aucune assurance maladie. Enfin, les personnes qui, tels les
artisans et les professions libérales, travaillent
isolément (self-employed) auront droit à une plus
grande exonération fiscale pour leurs frais médicaux.
La réforme est en marche - très lentement mais
sûrement - grâce en large partie aux méthodes du
Managed Care.
Examinons maintenant le fonctionnement des organismes de Managed
Care. Tout d'abord, quelle est la différence entre l'assurance
maladie traditionnelle aux USA et le Managed Care ? C'est que depuis
le début du siècle les contrats d'assurance maladie
étaient traditionnellement de type "indemnitaire" (indemnity
insurance) à guichet ouvert et avec libre accès aux
systèmes de soins. Ceci favorisait la séparation entre
les assureurs et les prestataires de soins.
Par la suite, le développement du Managed Care a conduit à l'élaboration de différentes structures organisationnelles qui rapprochaient les assureurs et les fournisseurs de soins. L'introduction d'incitations financières et d'outils de gestion a entraîné la mise en place de procédures plus ou moins contraignantes qui permettent le partage du risque.
D'après E. Lévy et V. Rodwin [21] on peut classifier
la structure des organismes de Managed Care en 4 modèles :
C'est le remboursement d'une somme calculée de façon
actuarielle pour tout service médical consommé (fee for
service : paiement à l'acte) mais sous contrôle
prospectif et continu sur l'utilisation des soins, par exemple
l'utilisation des médicaments (drug utilization review).
Il y a incitation à se faire soigner au sein d'un
groupement ou d'un réseau de soins dit PPO (Prefcrred
Providers Organization). Il s'agit d'un groupe de médecins et
d'autres prestataires de soins qui s'entendent avec l'assureur pour
ne pas dépasser un prix plafonné des services.
C'est le Health Maintenance Organization (HMO), qui pratique le prépaiement des soins à un prix forfaitaire annuel, et restreint le choix des fournisseurs de soins. De plus, l'accès aux traitements est soumis à autorisation par un médecin, le plus souvent un généraliste, dit "gate-keeper" (celui qui garde la porte d'entrée ou littéralement le garde-barrière).
Ce type de modèle, le HMO, est lui-même organisé selon une des modalités suivantes :
Le HMO salarie les médecins qui travaillent en équipe pluridisciplinaire. Le HMO possède son centre de soins ambulatoires et son hôpital.
Le HMO passe des contrats avec des groupes de médecins qui s'organisent en général en groupes pluridisciplinaires (multispeciality group practice) et reçoivent un prix fixe per capita pour les soins donnés sans tenir compte du volume des actes effectués.
Le HMO passe des contrats avec des médecins individuels ou
des groupes de médecins indépendants qui exercent dans
leurs propres cabinets et qui sont rémunérés
à l'acte (fee for service). Mais certains IPA organisés
en groupes choisissent un directeur médical qui négocie
avec le HMO un prix forfaitaire per Capita ainsi que le respect de
certaines procédures de contrôle.
Le HMO passe des contrats aussi bien avec des médecins
organisés, en "multispeciality group practice" qu' avec ceux
organisés en IPA ou en staff model. Il peut également
passer accord avec certains hôpitaux et d'autres organismes de
soins. Ce sont des filières et des réseaux de
soins.
Il s'agit d'un HMO ouvert. C'est-à-dire que le HMO autorise le bénéficiaire du contrat de soins à être soigné en dehors du centre ou du réseau des traitements, à condition de payer une prime d'assurance plus élevée.
On connaît aux Etats-Unis l'importance et la
prolifération des HMOs, qui gèrent à la fois les
modalités de soins et leur financement. Mais comme le montre
cette classification, ce ne sont pas les seuls exemples de structures
de Managed Care. C'est la structure du premier modèle
décrit ci-dessus, l'assurance maladie à gestion
encadrée (managed indemnity), qui ressemble le plus au
système français car il y a paiement à l'acte et
liberté du choix du prestataire de soins, mais sous
contrôle et à prix fixé par convention.
En plus de ces quatre modèles structurels du Managed Care décrits par E. Levy et V. Rodwin, un modèle plus récent s'est formé. Il ressemble à un IPA élargi. C'est-à-dire qu'un groupe de médecins se met d'accord pour négocier des prix et volumes par paiement à l'acte avec toute compagnie d'assurance, HMO, Health Plan ou hôpital qui s'intéresse à constituer avec le groupe une filière ou réseau de soins. En général, les patients relevant du Medicare sont limités à 10 ou 15 % et Medicaid est refusé.
On peut voir dans tous ces modèles des recoupes et des
similitudes, mais leur classification permet de définir des
termes fréquemment rencontrés dans la
littérature consacrée au Managed Care.
Etant donné que 70 % des dépenses de santé sont
directement liés aux décisions médicales prises
par les médecins, les MCOs (Managed Care Organizations) et les
compagnies d'assurance tentent d'influencer les décisions
médicales. Contrairement au système de paiement
à l'acte en toute liberté où les médecins
n'encourent aucun risque, dans les organismes de Managed Care, les
financeurs transfèrent aux médecins et autres
prestataires de soins tout ou partie du risque financier, ce qui les
incite à réduire les dépenses.
Pour les MCOs qui sont à la fois prestataires de soins et assureurs, le paiement prospectif (prix forfaitaire réglé au début du contrat) représente, bien entendu, un risque financier. Mais le risque clinique existe aussi. Et il est nécessaire de parvenir à une qualité suffisante des soins au moindre coût. Nous verrons au chapitre des outils de gestion des méthodes qui combinent l'économie et la bonne qualité des soins.
Tous les modèles décrits ci-dessus font appel
à différents types d'incitations financières.
Celles-ci s'articulent autour de deux mécanismes intimement
liés : les modes de rémunération des
prestataires de soins, et les systèmes de partage de risque
entre assureurs et fournisseurs de soins.
En ce qui concerne les HMOs organisés autour du Staff Model (médecins salariés) et du Group Model (rémunération per capita à prix forfaitaire i.e. capitation), la direction peut employer des incitations telles l'octroi d'un bonus ou d'une ristourne pour diminuer le volume des actes et pour restreindre l'accès aux spécialistes et à l'hospitalisation. D'ailleurs, la capitation à prix forfaitaire pour chaque acte médical quel que soit son importance, n'encourage pas une prise en charge médicale trop poussée.
Certains HMOs ont été critiqués parce qu'ils incitent les médecins à ne pas divulguer de l'information aux malades (cela s'appelle le "gag"), afin d'éviter que les patients exigent des soins coûteux lorsque ceux-ci ne sont pas urgents ou strictement nécessaires. Si un médecin n'applique pas les consignes, il risque de perdre sa place.
Pour les médecins organisés autour des IPAs (Independant Physician Association) et des réseaux (networks), c'est plutôt la pratique de sanctions financières en cas de dépassement d'objectifs fixés, par exemple des retenues d'honoraires, et à l'inverse, des ristournes en cas de moindres dépenses.
Ainsi, même pour la tarification à l'acte, il existe divers systèmes de bonus et de rémunération basée sur des résultats sous forme d'un pourcentage retenu ou ristourné, selon que les dépenses ont dépassé ou non les limites initialement prévues. Ceci est possible seulement parce qu'aux Etats-Unis l'ensemble des prestations à l'hôpital ou en ambulatoire font l'objet d'une codification détaillée permettant un chaînage des informations soit sur le médecin, soit sur le malade. En tout cas, ces incitations encouragent les médecins à pratiquer leur art de façon économe.
A ce point de notre exposé, il faut savoir qu'un grand
nombre d'HMOs ont été créés par des
capitaux privés, la plupart à but lucratif, mais aussi
certains à but non lucratif. La seule différence se
situe au niveau des statuts juridiques et fiscaux. On comprend donc
mieux que depuis quelques années, plusieurs HMOs privés
ont fusionné, le plus souvent des networks models et des POS
(Point of Service) plans. La tendance actuelle des HMOs est en effet
de s'agrandir de plus en plus pour mieux gérer les risques.
Certaines grandes compagnies d'assurance privées
possèdent et leurs HMOs et leurs propres réseaux de
soins. Ces gros organismes de soins sont introduits en bourse et
proposent de nombreux systèmes de partage du profit, non
seulement pour les médecins mais aussi pour tout le personnel
à qui peuvent être attribuées des actions
gratuites ou des options d'achat à un taux
préférentiel (stock options). On peut comprendre que
cette cotation en bourse exerce un effet considérable sur la
motivation du personnel.
Les systèmes de transfert du risque financier à ceux à qui revient la responsabilité de gérer la prime d'assurance, c'est-à-dire médecins, hôpitaux et autres prestataires, sont différents. Aux Etats-Unis cette prime d'assurance est versée soit par l'employeur et les employés, soit par Medicare et Medicaid, soit par des bénéficiaires non pris en charge dans le cadre de leur travail. Ces systèmes de transfert dépendent davantage d'outils de gestion provenant de systèmes d'information et intégrant des stratégies élaborées. Les modes de rémunération des médecins interviennent aussi mais à un moindre degré. En effet, la rémunération par capitation totale transfère le risque financier aux prestataires de soins. De même pour le paiement à l'acte à prix plafonné et à volume contrôlé.
Pour la majorité des différents contrats d'assurance maladie, le risque est partagé à un degré plus ou moins important entre le payeur et le bénéficiaire par l'adjonction d'une "co-insurance", équivalente à l'assurance complémentaire des mutuelles en France, ou/et d'un "deductible" franchise. Dans ce dernier cas, le remboursement des soins n'intervient qu'au-delà d'une certaine somme à la charge du patient, et le montant est habituellement de l'ordre de $100 à $1000 par an selon l'assureur et le type de contrat souscrit. Dans le programme Medicare, la "co-insurance" est souvent appelée "Medigap".
En ce qui concerne le risque financier, il faut ajouter ici que
les malades à haut risque, c'est-à-dire ceux atteints
d'une affection chronique et coûteuse, se voient souvent
refuser une prise en charge par les organismes d'assurance
privée, qui transfèrent les mauvais risques à
l'hôpital public. Car les hôpitaux publics sont dans
l'obligation de prendre en charge dans leurs services d'urgence tout
malade, avec ou sans couverture sociale, dont l'état
nécessite des soins et au besoin une hospitalisation. De ce
fait ces établissements publics reçoivent en
compensation une subvention de l'Etat et des avantages fiscaux.
L' utilisation de systèmes d'information et
l'élaboration de stratégies gestionnaires constituent
des outils habituels de gestion (21). Parmi ces derniers. les plus
fréquents sont les suivants :
Les Managed Care Organizations (MCO) ont des systèmes
informatiques très élaborés qui permettent une
analyse fine, non seulement de la comptabilité, mais aussi des
dépenses par catégorie de malades et par
catégorie de médecins et d'autres prestataires de
soins. Ces systèmes permettent également de suivre
individuellement les dépenses concernant un malade ou un
fournisseur de services C'est un équivalent de notre
système de PMSI.
En ce qui concerne l'information médicale, le codage des actes
et des pathologies (Groupes Homogènes de Malades : Diagnostic
Related Groups) sert de base au calcul du montant des remboursements
aussi bien à l'hôpital qu'en ambulatoire.
En ce qui concerne les médecins, des
références médicales (guide-lines) constituent
des outils d'évaluation d'une bonne pratique
médicale.
Un des principes de la maîtrise du coût des soins
réside dans la mise en place de systèmes
d'autorisations préalables avant tout recours aux
spécialistes et à l'hospitalisation. Ces autorisations
sont bien plus systématiques que nos ententes
préalables. Les acheteurs de soins médicaux
(employeurs, assureurs) cherchent à souscrire des contrats
d'assurance les moins chers mais avec une couverture suffisante. Du
côté des prestataires, que ce soit des IPA ou des
organisations hospitalières, ces contrats définissent
des prix, des volumes et la durée en cas d'hospitalisation,
ainsi que l'obligation de se soumettre à certains
contrôles et aux autorisations pré-citées. Du
côté des acheteurs, pour les soins ordinaires, les
employeurs ou assureurs identifient les médecins
économes, parfois au moyen de fichiers qui permettent de
comparer les pratiques de chacun. Pour les soins
spécialisés, les acheteurs cherchent le meilleur
rapport qualité-prix.
Les organismes de Managed Care exercent un contrôle continu
avec suivi longitudinal des services médicaux ("concurrent
review" : contrôle prospectif). Un bon exemple concerne les
séjours hospitaliers dont la durée est limitée.
Dans certains cas, une prolongation soumise à autorisation
peut être accordée.
Le contrôle rétrospectif (retrospective review) des
services est employé par cer-tains organismes de Managed Care.
Sur l'avis d'un médecin expert choisi, ils peuvent refuser de
rembourser des traitements inutiles, ou parfois même demander
la restitution d'un remboursement.
Le contrôle des prescriptions (drug utilization review)
utilise différents moyens d'économie, tels le
remboursement limité aux médicaments
génériques. Dans le programme Medicare, les
médi-caments ne sont pas remboursés. Mais les
pharmaciens font un rabais de 10 % pour ces patients. Il existe aussi
un système d'achat par correspondance de médicaments
à prix contrôlé. Certains HMOs et fondations
demandent un prix forfaitaire pour les médicaments prescrits
lors d'une consultation. Pour la Kaiser Foundation, ce prix est de
$7.
Des études d'évaluation des résultats des traitements (outcome mesures) et leur efficacité sont largement utilisées aux Etats-Unis. Elles servent à élaborer des références médicales. L'étude détaillée de la satisfaction des patients joue également un rôle important dans l'évaluation de la qualité des soins.
L'évaluation des pratiques médicales par des pairs (peer review) est utilisée pour identifier les médecins qui transgressent trop fréquemment des références médicales.
Les hôpitaux et les HMOs publiques ont une obligation de
qualité de soins "suffisante". Pour recevoir une subvention du
gouvernement, ils doivent obtenir une accréditation. Celle-ci
est donnée par une commission gouvernementale, le 'Joint
Commission on Accreditation of Health Organisatons" (JCAHCO). Les
hôpitaux et HMOs privés ne sont pas obligés
d'être accrédités. Mais en fait, le plus souvent
ils demandent une accréditation à la JCAHCO en raison
de la concurrence. La compétition entre fournisseurs de soins
aboutit à la meilleure qualité au moindre prix.
L'application de ces quatre outils de gestion a conduit au
développement de certaines pratiques ayant engendré une
terminologie qui fait couler beaucoup d'encre aux Etats-Unis et qui
commence à faire de même en France. L'un des termes
concerne les prescriptions des médecins. C'est le
"Pharmaceutical Benefit Management" ou PBM : la gestion
encadrée du financement des médicaments. Un autre terme
concerne les patients et leur parcours. C'est le "case management",
consistant en une stratégie qui, en fonction des besoins des
malades et des contraintes financières, coordonne les divers
services appropriés. Il vise surtout les handicapés,
les malades chroniques et les personnes âgées. La
vedette de ces termes est le "disease management" : gestion qui vise
des pathologies coûteuses, chroniques et qui s'attache à
coordonner tous les services nécessaires au cours de
l'évolution d'une maladie particulière, aussi bien la
prévention et l'éducation des malades que le recours
aux spécialistes, à la rééducation et
à la réhabilitation éventuelle.
Le développement du "Pharmaccutical Benefit Management"
(PBM) introduit un 3e partenaire dans l'arène du Managed Care.
Car certains organismes de Managed Care, qui gèrent une grande
consommation de médicaments prescrits, sous-traitent avec des
PBMs Ces derniers, en raison du large groupement d'achats, obtiennent
des rabais de la part des labo-ratoires pharmaceutiques qui
fabriquent les médicaments en question. En même temps.
les PBMs indiquent aux prestataires de soins les produits ayant le
meilleur rapport coût/efficacité pour telle ou telle
pathologie. Ils le font au moyen du contrôle des ordonnances et
de la consommation (drug utilization review) et par la limitation du
choix des médicaments remboursables (formulary
management).
Le case management présente beaucoup d'analogies avec le
carnet de santé en France et la carte à puce qui le
remplacera. C'est un suivi longitudinal axé sur le patient
individuel.
Le disease management vise une pathologie chronique spécifique et généralement coûteuse. Il dépasse les deux concepts précédents en ce sens qu'il gère à la fois la coordination des divers soins que subit un malade en fonction de son cas, et la meilleure façon d'utiliser un type particulier de médicament dans un contexte donné. Il concerne aussi le suivi longitudinal et l'intégration de tous les services de santé nécessaires au cours de l'évolution d'une pathologie. Cela inclut l'hospitalisation et ses différentes alternatives. De même pour des efforts préventifs et éducatifs tels qu'améliorer l'observance des mesures thérapeutiques et indiquer la pratique d'un style de vie approprié pour prévenir des complications secondaires.
Les malades pris en charge dans le cadre du disease management
sont couverts pour un prix forfaitaire
prédéterminé, souvent calculé par patient
et par mois. Mais la question de l'assurance n'est pas le coeur du
Disease Management. L'élément central en est en fait
toute l'organisation des professionnels de santé entre eux.
Pour encourager les médecins et les autres prestataires de
soins à adhérer aux références
(guide-lines). Le gouvernement américain a formé en
1989 l'Agency for Health Policy and Research (AHCPR) : l'Agence pour
Soins et Recherche en Santé. Cette agence a promulgué
fin 1994 quinze références parmi lesquelles les
traitements du SIDA débutant, les douleurs chez les patients
cancéreux, les tumeurs de la prostate, l'insuffisance
cardiaque, les douleurs angineuses et les otites moyennes. Des
organismes de Managed Care fournissent fréquemment à
leurs employés prestataires de soins des protocoles de gestion
englobant les références issues par l'AHCPR. D'autre
part, des sociétés professionnelles médicales
offrent périodiquement à leurs membres des
références basées sur des expériences
cliniques destinées à évaluer les
résultats de traitements spécifiques (outcome
measures).
Les efforts d'intégration des différentes facettes
du Disease Managemcnt ont conduit au développement de "Health
Care Companies" : bureaux de conseil en gestion de santé.
C'est-à-dire des façons d'intégrer au mieux et
simultanément l'ensemble des soins ambulatoires et
pharmaceutiques, les analyses de laboratoire et d'autres
investigations diagnostiques. De même pour l'hospitalisation et
ses alternatives, la rééducation, le dépistage,
la prévention, l'éducation des malades, etc. (cela
correspond à la définition même du Disease
Management). Ces bureaux de conseil font largement appel aux
méthodes du "concurrent review" (contrôle
prospectif et continu), du "retrospective review", du "drug
utilization and formulary reviews". De plus, ces compagnies
mènent ou font mener des recherches cliniques et
épidémiologiques dans le but d'évaluer le
meilleur coût/efficacité des différents
traitements et leurs résultats (outcome). Elles peuvent ainsi
établir leurs propres références.
Elles peuvent aussi posséder leurs propres centres de
diagnostic et de traitement spécialisés, par exemple
pour des patients atteints de cancer et les complications que
celui-ci peut provoquer. Un autre exemple concerne la
dépression où le nombre de consultations annuelles et
la durée d'une hospitalisation sont limités.
Lorsque des HMOs et des hôpitaux font appel aux services de ces bureaux de "health care" ou à des assureurs qui proposent des "health plans", il s'agit de l'introduction d'un 3e partenaire, et par-fois d'un 4e, entre le patient et le fournisseur de soins. En effet, un contrôleur en général un médecin contrôleur employé par l'entreprise de services en question, a pouvoir de décision sur l'au-torisation et le remboursement des soins. Ceci limite une partie de la liberté du médecin traitant (fournisseur de soins), et l'incite à pratiquer une médecine économique.
De grandes manoeuvres de fusion-acquisition ont commencé
à partir de 1994. C'est ainsi que le géant
pharmaceutique Merk Company a acheté pour plus de 6 billions
de dollars Medco Containment Corporation, une importante "health
care" compagnie spécialisée en Disease Management.
D'autres fusions-acquisitions entre grandes compagnies ont suivi,
notamment des PBMs entre eux. Il est d'ailleurs surprenant qu'un pays
comme les Etats-Unis, qui possède une législation
antitrust vis-à-vis de grands groupements de médecins
qui s'entendraient entre eux pour fixer leurs prix, ainsi que
vis-à-vis de l'industrie en général, n'applique
pas ces lois à l'industrie du Managed Care. On peut se
demander si la raison n'est pas liée au fait que l'explosion
des MCOs réalise une maîtrise des coûts galopants
de la santé, évitant ainsi au gouvernement des
dépenses supplémentaires.
Aujourd'hui aux Etats-Unis tous les acteurs de la santé
reconnaissent que le Managed Care est devenu une force
socio-politico-économique incontournable.
Ceci a transformé le paysage traditionnel du système de
santé bien avant la réforme officielle promise,
toujours en discussion dans ses grandes lignes au Congrès. Ce
changement induit par le Managed Care s'est opéré
surtout au niveau des comportements des prestataires de soins et
à un moindre degré des patients. Comparé au
passé où les patients ayant souscrit une assurance
avaient toute liberté du choix de leur médecin,
où les médecins déterminaient librement le type,
l'intensité et la qualité des soins, où les
médecins adressaient leurs patients à des
hôpitaux indépendants et où les assureurs
endossaient tout le risque financier, on voit que les exigences du
Managed Care ont quasimcnt révolutionné les
comportements.
Actuellement, près de 70 % des Américains sont
inscrits dans un plan de Managed Care, soit par le biais de leur
employeur, soit individuellement, soit par des programmes de Medicare
et Medi-caid. Nous avons vu que l'adhésion à un health
plan ou à un HMO comprend certaines contraintes, que les soins
sont régis par des autorisations et des contrôles. Mais
grâce à de nouvelles lois, une plus grande proportion de
la population peut bénéficier d'une assurance maladie
ou la conserver.
Les petits hôpitaux indépendants n'existent pratiquement plus car les méthodes du Managed Care ont abouti à leur faillite et aussi à celle des plus grands hôpitaux en raison du transfert des services de santé hors de l'hôpital vers les soins ambulatoires. En 1980, 72 % des hôpitaux étaient indépendants. En 1996, plus de la moitié ont fusionné en groupements hospitaliers. Le plus gros système hospitalier, Columbia-HCA Health Corporation est privé et gère 338 hôpitaux.
Plusieurs HMOs, eux aussi, possèdent des structures
hospitalières. 69 % d'entre eux sont privés, et
certains ont fini par fusionner pour faire face à la perte de
clientèle.
Une autre conséquence du changement des comportements est la consolidation des différents organismes du Managed Care : HMOs, assurances gérées, health plans, programmes publics (Medicare et Medicaid), fondations, etc.
Globalement, en 1995 plus de 60 millions d'Américains (24 %) sont inscrits dans un HMO, et autant dans un autre type de Managed Care, soit dans le cadre de leur emploi, soit individuellement. Environ 22 % sont pris en charge par Medicare et Medicaid et 7 % sont assurés par leurs propres moyens. Près de 15 % (37 millions) n'ont aucune assurance maladie. Mais comme indiqué précédemment, en cas d'urgence ils peuvent se présenter dans un service d'urgence d'un hôpital public où l'on sera obligé de leur apporter des soins et si nécessaire prendre en charge leur hospitalisation
En ce qui concerne les HMOs, 69 % d'entre eux sont privés
à but lucratif. Depuis quelques années plusieurs ont
fusionné, et les grands sont cotés en bourse. La
tendance ces derniers temps est vers le grand, le plus grand et
l'encore plus grand, à un point tel que cette industrie a
abouti à un véritable oligopole. En effet, les dix HMOs
les plus importants soignent environ 60 % de tous les patients
inscrits dans l'ensemble des HMOs [21].
A côté de ces HMOs géants, il faut savoir
qu'aujourd'hui, la majorité des autres perdent de l'argent en
raison du prix insuffisant des contrats accordés et de
l'obligation d'offrir une bonne qualité de soins, concurrence
oblige. En 1996, c'était le cas pour 65 % comparativement
à 40 % en 1995, alors qu'en 1994, 90 % d'entre eux avaient
réalisé des bénéfices.
Les HMOs qui restent bénéficiaires, les plus grands
inclus, voient une nette diminution de leurs bénéfices,
de même pour d'autres types de MCOs, qui tous essaient
d'augmenter le nombre de leurs clients. A l'avenir, ils seront
obligés d'augmenter le prix des contrats, notamment en raison
de lois qui interdiront de sélectionner les souscripteurs.
D'autre part, les MCOs entrent dans une époque où les
économies viendront d'une meilleure gestion de
stratégies, par exemple en réponse à la demande
des patients, une augmentation de médecins spécialistes
et une moindre dépendance de "gate-keepers"
généralistes. Ceci serait rendu possible par
l'accroissement du nombre de médecins libéraux qui
s'engagent dans des MCOs à temps partiel pour augmenter leurs
revenus.
Plus de 75 % des médecins américains sont
engagés dans des systèmes de Managed Care, soit sous
forme d'un emploi direct soit au moyen d'un IPA ou d'un PPO. Si l'on
considère la totalité des médecins
recensés aux Etats-Unis (au nombre de 720 325 en 1996), 20 %
exercent seuls en cabinet libéral, 19 % en cabinet de groupe,
et le reste travaille pour d'autres dans divers secteurs :
hôpitaux civils et militaires, facultés de
médecine, administrations, industrie pharmaceutique,
santé publique, assurances, etc. L'exercice libéral
individuel ou en groupe a diminué de moitié depuis une
dizaine d'années tandis que le travail salarié a
pratiquement doublé au cours de la même
période.
De plus en plus de praticiens libéraux qui travaillent seuls
ou en groupe sont obligés de se joindre à un IPA ou PPO
en raison d'une baisse de leurs revenus. Ceci est dû non
seulement au nombre croissant d'inscriptions de patients dans des
organismes de Managed Care, mais aussi à l'augmentation des
frais administratifs résultant du nombre énorme de
différents assureurs ayant des formulaires de remboursement
différents. Les médecins ne peuvent pas se consacrer
à cette tâche devenue trop complexe. Ils emploient alors
un "office manager" (gérant de cabinet) ou font appel à
une société de gérance
spécialisée.
On dit couramment que le Managed Care aux Etats-Unis a contenu
l'augmentation effrénée du coût de la
santé. Mais cela n'est pas l'avis de tout le monde. Car on
sait aussi que le coût de gestion des MCOs est très
important, même phénoménal pour certains d'entre
eux. Dans les MCOs cotés en bourse, le pourcentage des
cotisations des assurés (premium revenues) affectées
aux frais de gestion, varie d'environ 17 à 27 %. D'autre part,
les salaires des PDG qui dirigent les grands MCOs sont
exagérément élevés. A ce propos, l'Etat
de Californie en réponse a un référendum qui a
eu lieu en 1996, a proposé au Congrès de passer une loi
qui limiterait la rémunération excessive des PDG et qui
augmenterait leur imposition fiscale. Cette proposition a
échoué mais elle démontre l'hostilité des
réactions des consommateurs à la croissance du Managed
Care.
Pour mieux cerner la question de l'efficacité du Managed Care,
il est intéressant d'examiner quelques chiffres publiés
en 1996 par le "Health Care Financing Review" (16)
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par apport au PNB américain est de : |
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- 13,5 % en 1994 - 13,6 % en 1993 - 13,4 % en 1992 - 12,9 % en 1991 - 12,1 % en 1900 - 10,2 % en 1985 - 8,9 % en 1980 - 7,1 % en 1970 |
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Le pourcentage d'augmentation des coûts de
l'hospitalisation, des honoraires et salaires des médecins et
de la pharmacie pour les trois dernières années connues
est :
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pour l'hospitalisation |
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pour les médecins |
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pour la pharmacie |
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Le coût national de l'hospitalisation montre d'abord une nette réduction puis une augmentation raisonnable des dépenses dans ce secteur.
Par contre, l'augmentation des honoraires et salaires des médecins peut s'expliquer par le transfert des services de santé hors de l'hôpital vers les soins ambulatoires.
Concernant l'accroissement du coût de la pharmacie. on pourrait, de même, incriminer l'augmentation du nombre de prescriptions médicales due au plus grand rôle des traitements ambulatoires.
Nous ne mentionnons pas ici le coût détaillé des autres dépenses de santé parmi lesquelles les examens techniques, les soins préventifs et paramédicaux. En fait, la complexité du Managed Care est telle que les meilleurs économistes nord-américains sont incapables d'évaluer exactement le coût global des transactions. Ils ne peuvent pas dire si ce coût, notamment les frais administratifs, n'absorbe pas une trop grande part des économies réalisées. Jusqu'ici aucune enquête n'a tenu compte de tous les facteurs macro-économiques tels les coûts sociaux ou le prix comparatif des alternatives à l'hospitalisation ou de la prévention.
Sur le plan micro-économique, un des arguments, pour ne pas
les citer tous, concerne une enquête sur les coûts des
patients sous régime Medicare, qui ont choisi d'être
suivis dans des HMOs. Leurs coûts sont de 6 % plus
élevés que dans le système de paiement à
l'acte à prix déterminé par convention.
En dehors des considérations financières, nous savons que beaucoup de méthodes du Managed Care ont abouti à des conflits éthiques largement étalés par les médias. Pour ceux qui connaissent la capacité du peuple américain à reconnaître ses torts et à rectifier le tir, ils ne seront pas surpris de constater un raz de marée d'actions d'opposition aux excès du Managed Care.
Durant cette dernière décennie, nous avons vu le transfert du pouvoir des médecins aux financeurs. Mais depuis peu, le corps médical commence à réagir plus vigoureusement contre la perte de son pouvoir et d'une bonne partie de sa liberté.
L'American Medical Association a récemment plaidé avec succès pour un certain allégement des lois anti-trust qui restreignaient les droits des médecins à s'entendre entre eux pour fixer leurs prix. D'autre part, des mesures ont été prises pour limiter le montant des sommes réclamées dans les "malpractice suits" (procès contre un médecin, souvent pour peu de choses).
Nous avons déjà mentionné la formation récente par des groupes de médecins de Physician Sponsored Organizations (PSO) ou Physician Sponsored Networks (PSN) qui font concurrence aux assureurs et qui conservent pour eux-mêmes les profits réalisés. Notons que ces groupes sont obligés d'utiliser des techniques du Managed Care parmi lesquelles l'application de références médicales. la minimisation du recours à l'hospitalisation et le développement de soins à domicile. Ceci avec le souci de rechercher la meilleure qualité des soins au moindre prix.
Certains groupes de chirurgiens s'unissent pour acheter tout ou partie d'un hôpital qui fait faillite. Ils réclament le transfert de l'autorisation originelle (certificate of need) à leur groupe en acceptant de diminuer le nombre de lits. Ceci concerne particulièrement des centres de chirurgie ambulatoire indépendants.
Il va de soi que les études de résultats (outcome studies), qui dépendent en premier lieu du ressort des médecins, devraient renforcer leur pouvoir de décision.
Les patients, consommateurs de soins, ont également
réagi aux excès commerciaux des health plans et HMOs.
Les médias ont beaucoup aidé en intervenant par la
publication dans des revues et des journaux de palmarès
(ratings) des meilleurs HMOs avec détails sur les
critères de qualité des soins et les résultats
(7,17).
Tout récemment, en mars 1997, le Président CLINTON a
nommé une Commission pour élaborer une charte des
droits des patients destinée aux organismes d'assurance
maladie. Cette charte a déjà été
précédée par une demande de l'American Medical
Association d'interdire le "gag rule" (l'interdiction ou la
limitation de ce que les médecins employés par les MCO
peuvent dire aux malades). Nous avons déjà
mentionné l'interdiction en 1996 des "drive through
deliveries" (renvoi d'une parturiente de l'hôpital le jour
même de l'accouchement). Avant cette loi, certains assureurs
privés encourageaient cette pratique. La charte prévoit
aussi d'interdire une sélection des clients.
Enfin, la télévision et la presse écrite
livrent des renseignements destinés à aider les
personnes désireuses de souscrire une assurance maladie
à faire le meilleur choix entre plusieurs centaines
d'assureurs et de plans quant au prix et au contenu des contrats. De
même, une agence gouvernementale, "The Agency for Health Care
Policy and Research" ainsi qu'une association nationale d'assurance
maladie, ont mis à la disposition des consommateurs un guide
pour les aider à choisir parmi les options d'assurance
à complexité croissante [1].
Maints articles dans la presse professionnelle ont traité
de la possibilité ou non de transposer en France les
méthodes du Managed Care à l'américaine. Il est
évident que les outils de gestion mentionnés dans ce
rapport constituent les principes de base de toute bonne gestion.
Ceci est vrai pour tous les pays malgré les différences
de culture, de structure socio-politique et de philosophie.
Certaines pratiques du Managed Care ont déjà eu ou
auront lieu en France et font partie de la réforme
envisagée par l'équipe JUPPÉ.
Parmi ces pratiques, considérons les filières et les réseaux. Leur objectif dans le système américain est de pouvoir négocier une baisse des prix de consultations, des investigations complémentaires, de l'hospitalisation et de ses alternatives. Cela ne pourrait pas se faire en France où les honoraires, examens et prix de journée sont fixés par convention. Tout au plus pourrait-on utiliser la capitation ou un forfait pour les médecins membres d'une filière, à condition de ne pas empêcher ces praticiens de consulter par ailleurs. L'avantage d'une filière se verra mieux lorsque les cabinets médicaux seront informatisés. Le suivi du patient évitera la répétition inutile des actes, les intolérances médicamenteuses non révélées et d'autres complications. A ce sujet, beaucoup de médecins américains libéraux qui exercent seuls ont informatisé leurs cabinets pour être reliés à des assureurs. Mais, ce n'est nullement obligatoire.
Le même raisonnement tient pour les réseaux. Bien que les négociations américaines ne correspondent pas aux conventions françaises, les réseaux du disease management, qui permettent la collaboration entre les différents prestataires de services nécessaires dans le suivi longitudinal et horizontal d'une pathologie chronique, seront certainement utiles pour optimiser les résultats et pour éviter certains gaspillages.
Les méthodes de "l'utilization review" (contrôle par les médecins conseils), des "guide-lines" (références), le codage des actes et le PMSI sont déjà employés en France Et la voie est maintenant ouverte à l'évaluation des soins en vue de l'accréditation. Aux USA, l'accréditation n'est pas obligatoire sauf pour les hôpitaux publics. Mais la plupart des hôpitaux privés la demandent volontairement en raison de la concurrence importante. Suivra en France l'étude des résultats (outcomes) non seulement à visée épidémiologique mais aussi pour élaborer de nouvelles références ou pour rectifier celles qui existent.
La décentralisation de l'allocation des ressources aux régions en France se rapproche du système américain où l'autorité est partagée entre les Etats individuels et le gouvernement fédéral, mais non pas pour les mêmes raisons.
Ce qui diffère le plus entre les deux pays est
l'idéologie du Managed Care. Les Français cherchent
à l'adapter selon l'idée de solidarité. Les
Américains l'ont adapté selon les lois
économiques du marché et de la concurrence commerciale.
Dans ce grand pays de plus de 250 millions d'habitants,
l'intervention du gouvernement fédéral dans les
affaires de la santé est faible avec une réglementation
contestée par des intérêts divergents. Mais il
faut savoir qu'à la longue, le poids de la conscience morale
des citoyens finit par peser sur leurs représentants au
Congrès. Ceux-ci sont en train d'orienter très
lentement mais sûrement le système de santé vers
une allocation plus juste des ressources.
Les progrès de la science et de la technologie ont
largement contribué à augmenter le coût des soins
dans le monde entier. Le problème de l'allocation des
ressources la plus juste est donc devenu quasi universel.
En France, comme aux Etats-Unis et dans les autres pays occidentaux,
les citoyens ont pris conscience du fait que leur système de
santé doit évoluer pour faire face au problème
de l'allocation la plus équitable des ressources. Mais comme
aux USA, le désaccord règne sur la modalité de
cette distribution de ressources. Il existe aujourd'hui en France un
grand malentendu pour beaucoup, qui confondent hiérarchisation
avec rationnement. La hiérarchisation n'est pas le
rationnement. Et devant l'augmentation continue des dépenses
de santé, même contenue et bien gérée,
personne ne nie que la hiérarchisation des besoins s'impose.
On sait que la gestion rigoureuse nécessite des
contrôles et des réglementations, des changements de
comportements, des compromis dans la façon de pratiquer la
médecine sans pour autant menacer la qualité des soins.
Depuis Hippocrate, parmi toutes les évolutions qui se sont produites au cours de l'histoire de la médecine, seul l'être humain n'a pas changé. Il est toujours constitué d'un corps et d'un esprit. La relation médecin-malade primera donc toujours quel que soit le système de soins. Malheureusement, cette relation est affaiblie dans le système du Managed Care porté à l'extrême. Pour la préserver, il faut rester très vigilant à l'égard des menaces d'aliénation de l'autonomie du corps médical et de la liberté totale du choix du soignant pour le patient.
Or, nous voyons qu'aux Etats-Unis le Managed Care est en train d'opérer un revirement. Les médecins, les patients et le gouvernement réagissent pour préserver les valeurs indispensables à la bonne pratique de la médecine. Au XXIe siècle, les HMOs et autres organisations du Managed Care ne perdront sans doute pas leur caractère compétitif, mais la concurrence est en train de se détourner de qui peut offrir les soins au prix le plus bas vers qui peut offrir la meilleure qualité de soins au prix raisonnable.
Enfin, il importe de garder présent à l 'esprit que
les renseignements qu'un pays peut tirer de l'expérience des
autres ne sont pas à sens unique.
[1] American Medical News, Apr. 14, 1997;40; 14.
[2] Fay R. Beyond Capitation : Clinical and Professional Autonomy, Monograph, Managed Care 2002 1996.
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