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Cancer du sein

La chirurgie du cancer du sein

La chirurgie du sein est le traitement standard du cancer du sein. Elle reste le moyen le plus efficace pour guérir un cancer du sein au stade précoce. Elle est presque toujours utilisée à un moment ou à un autre du traitement, sauf en cas de contre-indication. Toutefois, elle est rarement suffisante à elle seule et doit souvent être complétée par d’autres traitements. Ceux-ci dépendent du stade d’évolution du cancer, des caractéristiques de la tumeur et du type de chirurgie choisi.

La chirurgie du cancer du sein vise trois objectifs :

  • enlever la tumeur

  • confirmer le diagnostic et préciser le stade d’évolution du cancer, notamment en prélevant et en examinant certains ganglions

  • conserver ou restaurer la taille et la forme du sein après l’ablation de la tumeur ou de la totalité du sein.


Les différents types de chirurgie


Il existe deux types de chirurgie pour le cancer du sein :

Selon les situations, une intervention sur les ganglions axillaires complète l'opération.

Chaque cancer est particulier et nécessite une chirurgie appropriée. Le choix de la conservation du sein ou de son ablation complète dépend de multiples facteurs expliqués et discutés avec chaque patiente, tels le stade de la maladie, son souhait, son âge ainsi que son état de santé général. La possibilité de réaliser une chirurgie conservatrice et d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant dépend notamment de la taille de la tumeur et du volume du sein. Le chirurgien propose et explique à chaque patiente la chirurgie la plus adaptée à sa situation.


La tumorectomie ou la chirurgie conservatrice

La chirurgie conservatrice a pour but d’enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. La tumeur est enlevée avec une marge de sécurité, c'est-à-dire une zone de tissu sain autour de la lésion maligne, afin de s'assurer qu'il ne reste pas de cellules malignes dans le sein. Cette marge de sécurité limite ainsi le risque de récidive. Le mamelon et l’aréole sont conservés, sauf lorsque la tumeur est située juste au-dessous.

La chirurgie conservatrice est très souvent associée à un examen des ganglions par la technique du ganglion sentinelle et suivie d’une radiothérapie complémentaire sur le sein opéré.

Lorsque l’analyse de la tumeur et du tissu alentour montre que la marge de sécurité est insuffisante, le chirurgien est amené à proposer une seconde intervention chirurgicale. Il peut aussi arriver qu’après une tumorectomie, les résultats définitifs révèlent que la tumeur n’a pas été complètement excisée, ce qui peut conduire le chirurgien à proposer une mastectomie.

Inversément, lorsque la taille de la tumeur est trop grande pour permettre une tumorectomie, le médecin peut proposer une chimiothérapie avant tout autre traitement pour diminuer la taille de la tumeur et permettre d’envisager une chirurgie conservatrice dans un deuxième temps. On parle alors de chimiothérapie néo-adjuvante. De même, si la femme est ménopausée, une hormonothérapie est parfois recommandée avant la chirurgie.


La mastectomie ou l'ablation du sein


La mastectomie totale consiste à enlever le sein dans son intégralité, y compris l’aréole et le mamelon.

Selon la situation médicale, une reconstruction du sein est proposée, soit simultanément (on parle alors de reconstruction immédiate), soit dans un deuxième temps. Si la reconstruction du sein est différée, la patiente peut dans l'intervalle porter une prothèse mammaire externe.


L'intervention sur les ganglions axillaires


Les ganglions axillaires sont situés sous le bras (dans l'aisselle). Ils constituent la zone de drainage naturel de l’ensemble du sein. Les vaisseaux lymphatiques transportent la lymphe vers les ganglions qui la filtrent. Vaisseaux lymphatiques et ganglions font partie du système lymphatique. Leur rôle est de combattre les infections.

Lorsqu'un cancer du sein a été disgnostiqué, il est souvent indispensable de vérifier si les ganglions axillaires contiennent ou non des cellules cancéreuses, et donc de mesurer l’étendue de la maladie. On procède alors à l'analyse des ganglions axillaires par la technique du ganglion sentinelle. Le résultat sert à déterminer le choix des traitements. Il permet notamment de définir si une ablation des ganglions, appelée curage ganglionnaire axillaire, est nécessaire pour prévenir le développement de la maladie.

La technique du ganglion sentinelle


Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur. Il est représentatif des autres ganglions de l’aisselle et permet donc de déterminer si un curage axillaire est nécessaire ou non. On dit que le ganglion est « positif », lorsqu’il est atteint par les cellules cancéreuses ; il est « négatif », lorsqu’il ne l’est pas. L’avantage de la technique du ganglion sentinelle est d’éviter les conséquences gênantes d’un curage ganglionnaire axillaire systématique, qui se révèle inutile lorsque les ganglions prélevés sont négatifs.

Pour que le ganglion sentinelle puisse être facilement repéré par le chirurgien pendant l’opération, le médecin du Service de médecine nucléaire injecte un produit radioactif (appelé traceur) au voisinage de la tumeur ou près de l’aréole du sein quelques heures avant l’intervention. Ce produit passe dans le système lymphatique pour se concentrer dans les premiers ganglions axillaires. Une scintigraphie effectuée à ce moment-là permet de bien les localiser et facilite ainsi leur prélèvement par le chirurgien.

Le curage ganglionnaire axillaire


Si des cellules cancéreuses ont été détectées dans les ganglions axillaires, on procède à un curage ganglionnaire axillaire. Cela consiste à enlever une dizaine de ganglions situés sous le bras. Il est réalisé sous anesthésie générale en même temps que la chirurgie conservatrice ou la mastectomie. Si l’atteinte des ganglions n’est constatée qu’après l’analyse définitive du ganglion sentinelle, il peut arriver que le curage axillaire soit effectué dans un deuxième temps.