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Occlusion des artères des membres inférieurs


L’athérosclérose engendre fréquemment une artériopathie oblitérante, qui touche le plus souvent les membres inférieurs (AOMI). Cette maladie chronique concerne environ 20% de la population de plus de 65 ans. Elle se caractérise par le rétrécissement ou l’occlusion d’une artère des membres inférieurs, ce qui provoque une mauvaise irrigation (ischémie) des tissus.

SYMPTÔMES

Les symptômes varient selon l’artère touchée et le degré de diminution du débit sanguin. Parfois l’occlusion ou la sténose de l’artère (soit la diminution de son calibre) est découverte de manière fortuite alors que le patient ne ressent aucune gêne. Le patient est alors dit asymptomatique (qui ne présente pas de symptômes).

Parfois le patient ressent une douleur qui apparaît uniquement à la marche. Il est alors défini comme claudicant. La claudication est une crampe musculaire qui résulte d’un manque d’apport en oxygène lors de l’effort. Le patient doit stopper arrêter son activité pendant quelques minutes, le temps que la crampe disparaisse. Selon l’artère touchée, la crampe se situe au niveau de la fesse, de la cuisse, du mollet ou du pied.

Parfois, la chute du débit sanguin est tellement importante que les tissus de la jambe manquent d’oxygène et de nutriments même au repos. Le patient présente alors des douleurs au pied. Celles-ci apparaissent principalement lorsqu’il est en position allongée. Typiquement, elles réveillent le patient durant la nuit, qui doit alors mettre les pieds en bas du lit ou marcher pour qu’elles disparaissent. Dans les stades avancés, la peau souffre tellement du manque de sang que des plaies peuvent apparaître. Celles-ci ne cicatrisent pas car le sang n’amène plus assez de nutriments pour la guérison. Ces plaies s’infectent parfois, le stade ultime étant la gangrène. Les douleurs au repos et les plaies qui ne cicatrisent pas sont définies comme l’ischémie critique.


DIAGNOSTIC

L’examen clinique permet souvent de suspecter une artériopathie oblitérante du membre inférieur. Le membre est froid, pâle et les pouls ne sont pas palpables. Une comparaison de la tension artérielle au niveau du bras et de la cheville permet de poser le diagnostic avec certitude.

Si les symptômes sont assez importants pour envisager une intervention, un bilan des artères des jambes est réalisé chez l’angiologue par un ultrason et une mesure des pressions artérielles au niveau du pied. Souvent, pour pouvoir planifier l’intervention, un scanner ou une IRM seront effectués en complément par le radiologue.


INDICATION CHIRURGICALE

On ne procède pas à des interventions chirurgicales chez les patients asymptomatiques, hormis dans de rares situations.

En cas de claudication, l’indication opératoire dépend du handicap ressenti par le patient. Il est généralement admis qu’il y a lieu d’intervenir si ce dernier ne peut pas marcher plus de 200 mètres sans s’arrêter. Cependant, si le patient peut marcher plus de 200 mètres mais juge que le handicap justifie la prise de risque d’une intervention, celle-ci est discutée avec le chirurgien. Un traitement conservateur par entraînement à la marche, sous supervision d’un angiologue, suffit parfois à augmenter le périmètre de marche et évite ainsi une intervention.

En cas d’ischémie critique, on opère toujours car la viabilité de la jambe est en jeu.


En savoir plus:

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Deux techniques sont à disposition:

  • la technique chirurgicale

  • la technique endovasculaire.

Technique chirurgicale

Cette technique consiste à atteindre l’artère malade par des incisions cutanées pour la nettoyer en enlevant directement la plaque d’athérosclérose ou pour la court-circuiter en réalisant un pontage. Un pontage consiste à remplacer l’artère malade par un segment de tube synthétique, appelé prothèse, ou par une veine. Cette technique a l’avantage de présenter de très bons résultats sur le long terme. Par contre, elle nécessite des incisions cutanées, parfois importantes, qui rendent le risque opératoire immédiat et la convalescence plus conséquents que pour la technique endovasculaire.

Technique endocasculaire

Cette technique consiste à atteindre l’artère malade en passant par l’intérieur des artères. Une ponction à travers la peau est réalisée au niveau d’une artère saine, normalement au pli de l'aine, puis un fil métallique, appelé guide, est conduit jusqu'à l’artère malade. Des ballonnets sont conduits sur ce guide et dilatés au niveau de l’artère malade pour la ré-ouvrir. Si cela ne suffit pas, un petit ressort métallique, appelé stent, sera déployé dans l’artère afin de la maintenir ouverte. Cette technique a l’avantage d’être peu invasive. Elle peut même être effectuée sous anesthésie locale en ambulatoire. Elle présente par contre de moins bon résultats sur le long terme que la chirurgie et nécessite de plus nombreuses interventions.

Dans certaines situations, les deux techniques peuvent être mélangées. C’est la technique dite hybride. Chaque patient étant unique, leur choix se décide en fonction de la topographie des lésions, de l’état de santé du patient et de ses attentes. Ensemble, le patient et le chirurgien décident du traitement le mieux adapté.