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Endocrine, mélanome sarcome et transplantation

Perfusion isolée de membre, Circulation extra-corporelle


La perfusion isolée de membre est un traitement d’exception destiné aux patients atteints de sarcome des tissus mous ou de mélanome des membres dont l’extirpation est illusoire ou impossible.

Introduction

Sarcomes des tissus mous.

Les sarcomes des tissus mous représentent une forme rare de cancer. Ils se développent à partir des tissus qui recouvrent le squelette (les muscles, les ligaments, la graisse, les articulations et même les vaisseaux etc.). Au contraire des autres formes de cancer qui touchent de préférence un organe bien défini (comme le cancer du sein, de l’intestin, des poumons, etc.), un sarcome des tissus mous peut apparaître n’importe où dans le corps. Cela veut dire que cette maladie demande la compétence de spécialistes divers et la plupart des médecins rencontrent cette forme de tumeur très rarement durant leur vie professionnelle.

La proportion de tissus mous dans les membres est importante, raison pour laquelle environ 70% d’entres eux s’y développent.

La résection chirurgicale d’un sarcome est souvent difficile et doit se faire avec une marge de sécurité de tissu sain sinon le risque de récidive est élevé avec, plus tard, la formation de métastases.

Dans le cas où le sarcome n’a pas été enlevé suffisamment largement, ou, pire, en laissant de la tumeur en place, une nouvelle opération chirurgicale classique risque de ne pas être le meilleur traitement. En effet, pour enlever ce type de sarcome, il peut être nécessaire de sacrifier des structures anatomiques importantes telles que des nerfs, des vaisseaux sanguins, des groupes musculaires, etc.. Cela peut mener à une amputation dans certains cas.

Mélanome.

Le mélanome, bien que  d’origine cutanée peut être très agressif et produire de multiples tumeurs cutanées, sous-cutanées et même intra-musculaires, qui sont en fait des métastases. La simple résection chirurgicale de ces métastases dites «en transit» est illusoire car, la plupart du temps, le membre atteint est réellement contaminé et des récidives apparaissent continuellement. En particulier lorsque les métastases de mélanome sont très volumineuses elles présentent les mêmes problèmes pour leur résection que les sarcomes des tissus mous.

Il est possible de traiter les sarcomes des tissus mous et les mélanomes avancés des membres sans devoir réaliser une opération mutilante.

Même après une amputation, le sarcome peut produire des métastases. C’est la raison pour laquelle il est désirable, dans la mesure du possible, de ne pas réaliser d’opération chirurgicale en premier lieu, mais de détruire préalablement le sarcome avant toute nouvelle opération qui, de ce fait, pourra être moins délabrante. Pour le mélanome avec métastases en transit, celles-ci récidivent continuellement, rendant leur résection illusoire et au prix d’interventions chirurgicales multiples.


La perfusion isolée des membres (ILP)

La méthode permettant de traiter l’ensemble du membre et des tumeurs dont il est affecté est disponible dans notre établissement, elle s’appelle la perfusion isolée des membres (Isolated Limb perfusion ou ILP) qui associe l’administration de TNF(Tumor Necrosis Factor) et de melphalan (chimiothérapie).

La décision d’un tel traitement est prise lors d’un colloque multi-disciplinaire rassemblant des oncologues chirurgicaux, médicaux, radio-oncologues, radiologues et anatomo-pathologistes, qui, ensemble étudient le cas et prennent la décision de proposer ou non au patient ce type de traitement. Le but est de rendre opérable un sarcome inopérable au départ sans devoir réaliser une mutilation. L’ILP est aussi une option thérapeutique pour les métastases en transit de mélanome visant à traiter l’entièreté du membre et non pas de s’acharner inutilement à faire des résections multiples et répétitives.

En quoi consiste l’ILP ?

Cette méthode vise à traiter le membre atteint dans son ensemble. On pratique chirurgicalement la dérivation de la circulation sanguine du membre grâce à l’utilisation d’une machine cœur-poumon qui permet d’interrompre tous les échanges entre la circulation du sang dans ce membre et le reste du corps. Ensuite, on administre de fortes doses de TNF et de melphalan dans la circulation isolée.  Des effets secondaires dus à leur toxicité sont ainsi évités, puisque le membre est momentanément isolé du reste du corps pendant l’application du traitement .

Les effets de l’ILP

L’ILP est réalisée dans des conditions d’hyperthermie, ce qui veut dire que la température du sang que l’on fait circuler dans le membre est élevée entre 38° et 40°. Cela permet une circulation locale optimale dans la tumeur et ainsi une bonne pénétration des médications. Ce traitement dure 90 minutes et produit deux types d’effets. Tout d’abord durant la perfusion elle-même le TNF augmente fortement l’absorption de la chimiothérapie par la tumeur en augmentant la perméabilité des vaisseaux sanguins qui irriguent cette tumeur. Ensuite, plusieurs jours à plusieurs semaines plus tard, le TNF produit la destruction uniquement des vaisseaux qui irriguent la tumeur (sans abimer les vaisseaux sanguins normaux des muscle et de la peau), alors que le melphalan cause la mort des cellules tumorales.

Dans quel cas peut-on considérer une ILP ?

Pour les sarcomes de tissus mous

  • La tumeur ne peut pas être enlevée largement avec une marge de sécurité.

  • La tumeur ne peut par être enlevée complètement sans devoir endommager gravement les muscles, les nerfs, les vaisseaux sanguins et même conduire à une amputation.

  • La tumeur récidive après des opérations précédentes.

  • La tumeur a déjà été opérée mais n’a pas été enlevée entièrement.

Pour les mélanomes malins

  • Les métastases en transit se sont produites à plusieurs reprises après avoir été réséquées ou irradiées.

  • Des métastases en transit se reforment malgré une première ILP avec chimiothérapie sans TNF.

  • Des métastases en transit de très grand volume apparaissent et ne peuvent pas être réséquées sans endommagement sévère du membre.

Dans le cas de sarcome, l’ILP constitue ce qu’on appelle un traitement «néo-adjuvant». Cela veut dire que la tumeur va être tellement endommagée par l’ILP que l’on pourra, en un second temps, se permettre d’enlever les restants tumoraux sans devoir réaliser une opération mutilante. Cette seconde opération est réalisée en général dans les trois mois après l’ILP.

Dans le cas de mélanome, du fait qu’il s’agit souvent d’une multiplicité de petits nodules, ceux-ci disparaissent et ne nécessitent pas une seconde opération. Dans le cas de tumeur profonde, ressemblant au sarcome de tissu mou, l’ablation des restants tumoraux peut être également proposée dans un second temps.

Quels sont les effets secondaires d’une ILP ?

Une ILP est un traitement compliqué qui comprend une partie chirurgicale sous anesthésie générale pendant laquelle le chirurgien dissèque les vaisseaux sanguins du membre. Ensuite, pendant l’ILP proprement dite le patient reçoit une forte dose d’un agent biologique le TNF et d’une chimiothérapie, le melphalan. L’isolation complète du membre par le garrot n’est pas toujours de 100%: il peut y avoir des fuites, ce qui veut dire que certains effets secondaires peuvent apparaître.

De manière générale, les effets secondaires suivants peuvent être attendus:

  • De la fièvre, des frissons, des maux de tête, c’est-à-dire un état grippal sont la règle durant les 24 heures après l’ILP.

  • Une sensation de fatigue, un état nauséeux et une perte d’appétit durant les premiers jours après l’ILP.

  • Des troubles du rythme cardiaque et de la fonction cardiaque et une diminution de la pression sanguine peuvent être observés, c’est la raison pour laquelle le patient est surveillé dans l’unité des soins intensifs pendant les 24 premières heures.

  • La fonction urinaire ou du foie peut être également perturbée durant les 15 premiers jours après l’ILP.

  • Un gonflement du membre perfusé (œdème) apparaît et doit être traité par drainage lymphatique.

  • Une diminution ou un trouble de la sensibilité ou même de la motricité par atteinte nerveuse momentanée peut être observée et doit être traitée par physiothérapie.

  • La forte dose de chimiothérapie provoque toujours une brûlure plus ou moins importante avec une guérison au bout d’une à deux semaines.

  • Rarement une thrombose des vaisseaux du membre perfusé peut se former et c’est la raison pour laquelle le patient reçoit un traitement anti-coagulant.

L’application de l’ILP est un traitement d’exception qui doit être pratiqué par une équipe expérimentée de chirurgiens oncologues, d’anesthésistes-réanimateurs et de techniciens de pompe cœur-poumon.

Le CHUV est agréé pour réaliser ce traitement sur la totalité du territoire suisse, selon la décision de l’OPAS prise en 2001.