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Hépatobiliaire

Le foie


Anatomie


Le foie est un organe abdominal logé chez l’homme dans l’hypocondre droit et qui assure trois fonctions vitales : une fonction d’épuration, une fonction de synthèse et une fonction de stockage. C’est le plus volumineux des viscères humains. La vascularisation hépatique provient de deux sources.

D’une part l’artère hépatique, une branche du tronc coeliaque, amène au foie un sang riche en oxygène; d’autre part le sang veineux de l’intestin grêle et du colon, riche en substances nutritives, passe dans le foie par le réseau porte avant d’atteindre la veine cave inférieure via les veines sus-hépatiques.

Les branches de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments numérotés de I à VIII :

  • le segment I correspond au lobe de Spiegel et à la partie du foie en avant de la veine cave ;

  • le segment II correspond au secteur postérieur gauche ;

  • les segments III et IV correspondent au secteur antérieur gauche ;

  • le segment V correspond à la partie inférieure et le segment VIII à la partie supérieure du segment antérieur droit ;

  • le segment VI correspond à la partie inférieure et le segment VII à la partie supérieur du segment postérieur droit.

La division anatomique du foie divise le foie en deux lobes séparés par le ligament falciforme (ou ligament suspenseur) :

  • Le lobe droit (deux tiers du volume) comprend les segment IV à VIII ;

  • Le lobe gauche (un tiers du volume) comprend les segments II et III.

Cette division anatomique est à différencier de la division chirurgicale. En chirurgie, on décompose le foie en deux hémi-foies :

  • Le foie gauche (segments II, III et IV) comprend le lobe gauche plus le segment IV ;

  • Le foie droit (segments V, VI, VII et VIII) comprend le lobe droit moins le segment IV.

Le foie gauche reçoit la branche gauche de l’artère hépatique et de la veine porte, le foie droit la branche droite. Cette segmentation est essentielle pour la chirurgie hépatique puisqu’elle permet l’ablation d’un segment sans gêner la vascularisation des autres segments.


Carcinome hépato-cellulaire


Le carcinome hépato-cellulaire est une prolifération de cellules cancéreuses provenant du foie lui-même (tumeur hépatique maligne primaire).

Dans quasiment tous les cas, une maladie préexistante est à l’origine du développement de ce cancer.

La cirrhose d’origine alcoolique est en effet la première cause de ce cancer en Europe. Les infections virales (hépatites B et C) et d’autres maladies métaboliques comme l’hémochromatose sont d’autres causes fréquentes de cirrhose pouvant mener au développement d’un tel cancer. C’est pourquoi les patients atteint de cirrhose font l’objet d’une surveillance particulière et à long terme par leurs médecin traitant.

La prévention du développement d’un carcinome hépato-cellulaire constitue la première ligne efficace pour combattre cette maladie. La vaccination contre l’hépatite B et une consommation non abusive d’alcool en sont les clefs de voûte.

La prise en charge du carcinome hépato-cellulaire requiert des compétences étendues et une collaboration multidisciplinaire (chirurgien, gastro-entérologue spécialiste en hépatologie, radiologue, anesthésistes, intensiviste, oncologue et pathologue ). Pour cette raison nous discutons toujours de la meilleur stratégie à adopter pour chaque patient dans le cadre de notre colloque multidisciplinaire du carrefour hépato-bilio-pancréatique ou d’oncologie. De plus des études récentes ont montré que des résections hépatiques pour carcinome hépato-cellulaire peuvent être réalisées chez des patients âgés de plus de 70 ans bien sélectionnés avec la même sécurité et des résultats à long terme comparables à ceux obtenus chez des patients jeunes. L’âge en soi n’est donc pas une contre-indication à une chirurgie majeure réalisée dans un centre spécialisé.

Pour les tumeurs à un stade précoce, la résection chirurgicale reste le meilleur traitement. L’ablation chirurgicale d’une grande partie du foie peut être pratiquée sans laisser de séquelles durables. Cependant, en cas de tumeur plus volumineuse, il est possible de planifier une résection plus importante en profitant de l’incroyable capacité du foie à se régénérer. Cette stratégie en 2 étapes consiste premièrement à réaliser une embolisation de la veine porte du foie malade, provoquant une augmentation de la taillle du foie sain restant en quelques semaines. Après ce délai, une hépatectomie réglée peut être pratiquée.

Lorsqu’une résection chirurgicale est insuffisante ou impossible, d’autres traitements peuvent être proposés en association ou comme alternative. Une des possibilité, la radiofréquence percutanée, consiste à réaliser une destruction de la lésion tumorale en placant à travers la peau au centre de la tumeur une aiguille équipée d’ une sonde spéciale émettant des ondes produisant de la chaleur (destruction thermique). Une autre alternative, la chimio-embolisation consiste à administrer des médicaments anti-tumoraux (chimiothérapie) sélectivement au niveau du foie à l’aide d’un cathéter introduit dans l’artère fémorale au niveau du pli de l’aine.


Métastases hépatiques


Les métastases hépatiques proviennent de tumeurs situées ailleurs que dans le foie (le plus souvent dans le côlon ou le rectum) mais ayant essaimé des cellules tumorales dans la circulation. Ces cellules s’implantent dans le foie et se multiplient. Selon leur nombre et leur localisation, une intervention permet parfois leur résection.

De la même manière que pour le traitement des tumeurs primaires du foie, la prise en charge des métastases hépatiques se fait de manière pluridisciplinaire en associant les compétences et modalités thérapeutiques des différentes spécialités.

Actuellement, la résection chirurgicale est le seul traitement des métastases hépatiques de cancer colorectal à visée curative, c’est-à-dire dans le but d’éradiquer complètement la maladie. Seuls 10 à 20% des patients avec des métastases hépatiques remplissent d’emblée les critères de résection et sont éligibles pour une chirurgie hépatique immédiate. Cependant, l’évolution des traitements dans ce domaine est très rapide grâce aux progrès réalisés dans chaque spécialité et des stratégies thérapeutiques multidisciplinaires ont été développées afin de permettre à un plus grand nombre de patients avec métastases de bénéficier de résections.

Ce traitement complexe n’est possible que par une approche multidisciplinaire et est mis au point après évaluation et discussion lors de notre colloque multidisciplinaire d’oncologie. Il allie chimiothérapie, radiofréquence, embolisation de la veine porte et résections chirurgicales. En effet les progrès de la chimiothérapie sont tels, que cette démarche ne doit pas être figée dans le temps et doit être constamment réévaluée car des métastases, non résécables initialement, peuvent le devenir quelques mois plus tard, après un traitement approprié, et les patients bénéficier ainsi d’une exérèse. C’est précisément cette séquence des traitements que nous discutons de manière interdisciplinaire.

L’existence de lésions multiples et/ou bilobaires n’est donc plus une contre-indication absolue à un traitement chirurgical. Celui-ci peut être réalisé après une chimiothérapie de réduction, après une préparation hépatique par embolisation portale sélective, en un ou deux temps, et en associant si nécessaire une technique de destruction focale comme la radiofréquence. Pour cette raison, même, si la ou les lésions semblent non résécables d’emblée, une discussion avec les chirurgiens est toujours nécessaire avant chimiothérapie car elles deviendront peut-être secondairement résécables.

L’âge n’est plus non plus une contre-indication absolue. Des patients âgés de plus de 70 ans et bien sélectionnés peuvent être opérés avec la même sécurité et des résultats à long terme comparables à ceux obtenus chez des patients jeunes.


Abcès hépatique

Les abcès du foie correspondent à la présence de pus collecté en une ou plusieurs poches encapsulées à l’intérieur du foie. Ils peuvent être bactériens ou amibiens. Le plus souvent une infection de l’intestin (appendicite, diverticulite) est la source primaire de l’infection qui se propage au foie. Ils peuvent également se développer à partir d’une infection des voies biliaires ascendantes ou d’un foyer de voisinage, tel une cholécystite.

Le traitement d’un tel abcès se base principalement sur l’administration d’antibiotiques et l’aspiration du pus par ponction à l’aiguille sous contrôle radiologique. Cependant, une opération est parfois nécessaire pour drainer complètement l’abcès.


Echinococcose alvéolaire

L’Echinoccocose alvéolaire (Echinoccocus multilocularis) est une maladie infectieuse rare causée par un parasite appelé Ecchinococcus multilocularis ou plus communément « ver du renard ». Ce parasite est différent de celui qui est responsable d’une autre échinococcose, dite « kystique », ou « kyste hydatique », mais il est de la même famille.

Le parasite vit à l’état adulte dans l’intestin de certains carnivores comme le renard, le chien ou le chat, qui évacuent les oeufs dans leurs matières fécales. La larve de l’échinocoque se développe habituellement dans le foie des rongeurs sauvages, et accidentellement dans le foie de l’homme, qui est infecté par contact direct avec un renard ou par l’ingestion d’aliments souillés par les excréments d’un renard.

Après une longue incubation de plusieurs années, il se développe des lésions kystiques et solides dans le foie. La maladie évolue lentement, les signes cliniques apparaissent de cinq à quinze ans après le contact, en ressemblant parfois à l’invasion par une tumeur maligne.

Le seul traitement curatif existant consiste en une résection chirurgicale de la lésion suivi d’un traitement médicamenteux anti-parasite (albendazole). Ce dernier ne fait que ralentir la progression de la maladie, sans l’éradiquer.