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Hépatobiliaire

La vésicule biliaire et les voies biliaires


Anatomie


La vésicule biliaire un organe sous hépatique, accolé au foie par l’intermédiaire du lit vésiculaire. La vésicule se situe sur la scissure médiane hépatique. Elle est vascularisée par l’artère cystique, branche de l’artère hépatique propre. Elle est reliée au cholédoque par l’intermédiaire du canal cystique qui est fin et tortueux. Le canal hépatique commun recueille la bile formée par le foie.

Quant au cholédoque, il est issu de la jonction du cystique et du canal hépatique commun. Il s’abouche dans le Duodénum par l’ampoule de Vater. Généralement, le cholédoque s’unit avec le canal pancréatique de sorte que les sécrétions pancréatiques sont aussi relâchées à ce niveau. L’ensemble de ces canaux conduisant la bile du foie à l’intestin constitue les voies biliaires.

Il existe un nombre assez important de variations anatomiques dans l’abouchement du canal cystique. Une bonne connaissance de ces variations est importante en chirurgie afin de pouvoir éviter toute lésion involontaire des voies biliaires.


La lithiase vésiculaire symptomatique

La lithiase vésiculaire est une condition fréquente puisque que l’on estime qu’environ une personne sur cinq (20%) constituera des calculs vésiculaires dans sa vie. Parmi ces personnes, 80% resteront asymptomatiques et leurs calculs sont découverts à l’occasion d’un examen ultrasonographique demandé pour d’autres raisons! Dans la plupart des cas, ces découvertes fortuites n’entraînent aucune sanction thérapeutique.

Les symptômes apparaissent lorsque les calculs gênent la vidange de la vésicule biliaire en obstruant le canal cystique. La distension du canal et de la vésicule biliaire y conséquente provoque alors des douleurs en coliques dans l’ hypocondre droit, regroupées sous le terme de lithiase vésiculaire symptomatique ou colique biliaire.

Les calculs migrent parfois dans les voies biliaires et les obstruent, causant ainsi une cholédocholithiase. Il se développe alors un ictère (jaunisse). Dans ce cas, les lithiases peuvent être extraites des voies biliaires soit par ERCP, soir chirurgicalement par une révision des voies biliaires dans le même temps opératoires que la cholécystectomie laparoscopique. Occasionnellement, la surinfection de la bile cholédocienne entraînera une cholangite, une affection grave à cause du risque élevé de provoquer une septicémie et, par la décharge massive de toxines et de bactéries vers le sang, un choc septique. Les calculs qui ont migré dans les voies biliaires peuvent également obstruer le canal pancréatique qui rejoint le canal cholédoque et ainsi provoquer un pancréatite aiguë.

En général, dès que des calculs biliaires deviennent symptomatiques ou peuvent entraîner des complications tel que la pancréatite aiguë ou la cholangite, l’évidence d’un traitement devient manifeste. Le traitement de choix en cas de lithiase vésiculaire symptomatique est la cholécystectomie par laparoscopie. Notre service effectue cette opération par un abord par trois trocarts, afin de limiter encore l’agression et les risques de complications.


Cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est définie par une inflammation de la vésicule biliaire. Dans la grande majorité des cas, les calculs vésiculaires sont la cause de cette inflammation.

Dans un premier temps, un traitement antibiotique permet de traiter l’infection de la vésicule. Les patients sont en général hospitalisés et une cholécystectomie par laparoscopie est pratiquée en semi-urgence pendant l’hospitalisation ou sur rendez-vous peu de temps après, une fois la phase aigüe de l’infection passée. Notre service dirige actuellement une étude scientifique afin d’évaluer laquelle de ces deux stratégies est la plus avantageuse.


Cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire est un cancer très rare ne provoquant des symptômes qu’à un stade avancé c’est à dire quand la tumeur a commencé a s’étendre aux organes voisins tel que le foie.

L’inflammation chronique de la vésicule biliaire, accompagnée généralement de la présence de calculs pendant de nombreuses années jusqu’à ce que la paroi soit infiltrée de calcaire, semble favoriser l’aparition de ce cancer, mais contrairement à ce que l’on pensait il y a quelques années, la simple présence de calculs ne suffit pas pour augmenter le risque de cancer. Une jaunisse ne se développe que lorsque la masse tumorale est suffisamment importante pour obstruer les voies biliaires.

Dès lors, la plupart de ces patients sont investigués pour un tableau de cholécystite aigüe. Dans cette situation, les techniques d’imagerie comme l’ultrasonographie ou le scanner ne permettent souvent pas de faire la distinction entre des masses inflammatoires et des masses tumorales, de sorte que le diagnostic n’est pas posé avant l’opération. Le diagnostic de cancer de la vésicule biliaire est alors soit une découverte faite par le chirurgien lors de l’intervention, soit une découverte effectuée lors de l’examen microscopique de la vésicule biliaire.

La guérison complète ne peut être obtenue qu’au prix de l’ablation totale de la vésicule et seulement si la tumeur a été découverte à un stade précoce, c’est-à-dire lorsqu’elle n’a pas traversé la muqueuse. Si la masse tumorale est incluse totalement dans la pièce opératoire, une deuxième intervention n’est pas nécessaire. Dans la plupart des cas, malheureusement, l’opération ne vise pas la guérison mais la diminution des symptômes et le mieux-être de la personne. Si la tumeur a déjà traversé la muqueuse, on enlève parfois les ganglions lymphatiques régionaux et la fossette du foie où loge la vésicule. Par ailleurs, si le duodénum et le pancréas, organes voisins de la vésicule, sont eux aussi atteints, on peut les enlever et dériver artificiellement l’estomac et les voies biliaires.


Cholangiocarcinome

Le cholangiocarcinome est un cancer se développant dans les voies biliaires intra ou extrahépatiques. Lorsqu’elle prend comme point de départ la convergence des voies biliaires intrahépatiques droites et gauches, elle prend alors le nom de tumer de Klatskin.

Cliniquement, ce cancer est souvent mis en évidence après l’aparition d’un ictère, ou jaunisse, dû à l’obstruction par la tumeur des voies biliaires, empêchant ainsi la bile de s’écouler hors du foie.
Le diagnostic de ce cancer est particulièrement difficile et son évolution peut être lente, expliquant des survies prolongées même en l’absence de traitement curatif.

Le pronostic est cependant réservé car la résection chirurgicale complète, c’est-à-dire une hépatectomie, est la seule solution thérapeutique définitive mais n’est pas toujours possible. La résécabilité dépend de l’extension vasculaire locale, notamment vers la veine porte ou ses branches, de l’étendue de l’atteinte biliaire intrahépatique et de l’extension en direction du bloc duodéno-pancréatique. Cependant une prise en charge multidisciplinaire permet une amélioration des symptômes ainsi que de la qualité de vie du patient.