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Oesophage

Prise en charge chirurgicale


Les mécanismes constitutifs des obésités sévères et morbides sont complexes. Il existe incontestablement des facteurs génétiques, mais des troubles comportementaux peuvent également en être à l’origine. En Suisse, environ 1-2 % des adultes souffrent de surcharge pondérale avec un BMI de 40 et plus. Ces personnes courent le risque important de développer des maladies cardio-vasculaires, du diabète, des problèmes respiratoires (apnée du sommeil, syndrome obstructif), de l’arthrose, une hypocholestérolémie et une hypertension artérielle. Ces facteurs peuvent réduire l’espérance de vie de 10 à 20 ans.

Malgré les régimes ou certains médicaments, bien des patients n’arrivent pas à maigrir et stabiliser leur poids. La chirurgie bariatrique a prouvé dans des cas de BMI >40/m2, que la plupart des patients peuvent réduire leur surcharge pondérale de manière substantielle avec une efficacité maximale à long terme.

Les principales techniques chirurgicales

Les techniques restrictives :

Elles restreignent la capacité de l’estomac et limitent la satiété par un mécanisme très simple. Ces techniques ont l’inconvénient de provoquer des vomissements et un inconfort alimentaire important à court terme, puis un certain effet d’habituation.

Chez un patient qui collabore, la réduction de capacité de l’estomac combinée à des modifications du comportement entraîne une perte de poids significative. Pendant leur rétablissement, les patients devront se conformer à un régime spécifique très strict et à des limitations prescrites par leur chirurgien. L’efficacité des techniques restrictives diminue si le patient prend souvent des en-cas ou des boissons riches en graisses ou en calories. Ci dessous, deux exemples d’opération de ce type :

  • La gastroplastie avec anneau modulable sous coelioscopie.

Elle repose sur un principe restrictif simple. Grâce à un anneau placé sur la portion supérieure de l’estomac, elle crée une très petite poche dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en volume très restreint mais suffisant pour assurer les besoins de l’organisme.

L’absorption de nourriture en quantité excédant la taille de la poche ou excédant le diamètre de l’anneau (morceaux non mastiqués) provoque une sensation de blocage et/ou un vomissement.

  • La gastroplastie

Les techniques malabsorptives

Le principe repose sur une moindre absorption des nutriments par le tube digestif, selon divers schémas, avec en général un élément de court-circuit entre l’estomac et l’intestin grêle.

Les techniques malabsorptives influencent directement la digestion de manière à ce que la nourriture soit mal digérée et insuffisamment réabsorbée par l’intestin. En plus de la restriction, ces procédures impliquent un court-circuit (bypass) de l’intestin grêle permettant de limiter la réabsorption des calories. Globalement, les techniques malabsorptives entraînent une perte de poids plus conséquente que les procédures restrictives.

Ces techniques étant plus complexes, elles nécessitent une surveillance médicale assez rapprochée. Mais leur efficacité à long terme est meilleure sur le contrôle du poids.

Les techniques mixtes

Elles combinent les deux techniques restrictive et malabsorptive.

  • Le by-pass gastrique

La technique est en général plus complexe et fait partie des techniques mixtes. Elle fait intervenir une anastomose (suture) entre l’estomac et l’intestin grêle.

Cette intervention, appelée By-pass, est privilégiée par le Service de chirurgie viscérale du CHUV, ou elle est pratiquée à l’aide de techniques dites « minimalement invasive ».

Dans les suites post-opératoires, un contrôle du montage est effectué en faisant avaler au patient une petite quantité d’un produit de contraste opaque en adiologie conventionnelle. On obtient ainsi une image en négatif du tube digestif.

Très pratiquée aux Etats-Unis, cette technique, irréversible, donne de meilleurs résultats à long terme. Le confort alimentaire est bien meilleur avec cette opération qu’avec les opérations restrictives comme l’anneau modulable. Après l’intervention, les patients n’ont que très peu de vomissements ou brûlures gastriques et de l’œsophage.