Les pathologies pleurales

Epanchement pleural

L’épanchement pleural est l’accumulation de liquide dans l’espace pleural. Les symptômes sont le plus souvent soit une toux sèche, soit une dyspnée (souffle court) survenant à l’effort, voire au repos.

Les causes de l’épanchement sont très variables.
Certaines sont extrathoraciques, comme la décompensation cardiaque, l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique.
L’épanchement peut aussi être l’expression d’une maladie inflammatoire systémique comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus érythémateux.
Parfois l’épanchement est constitué par l’accumulation de lymphe (chylothorax).

L’épanchement peut être du à des métastases de la plèvre. Les deux tumeurs qui font le plus volontiers des métastases pleurales sont le cancer du poumon et le cancer du sein, mais beaucoup de tumeurs peuvent être responsables de telles métastases.

Enfin, l’épanchement peut être causé par une inflammation du poumon avec exsudation dans la plèvre, le plus souvent en rapport avec une pneumonie. Dans ce cas, l’épanchement peut être stérile ou infecté (constituant alors un empyème). L’analyse détaillée du liquide de l’épanchement permet dans beaucoup de cas d’en faire un diagnostic précis. Cependant ceci n’est de loin pas la règle. Dans ce cas d’incertitude diagnostique, il y a une place certaine pour la thoracoscopie diagnostique (geste chirurgical qui consiste à inspecter la cavité pleurale au moyen d’une caméra) qui permet de prélever beaucoup de liquide pour les analyses ainsi que de faire une inspection de la surface qui tapisse cette cavité et de faire de multiples biopsies sous contrôle de la vue.

Le traitement d’un épanchement dépend de sa cause.
S’il s’agit d’un épanchement causé par une maladie cardiaque, rénale, hépatique ou autre, son traitement passe par le traitement de l’affection de base.
S’il s’agit d’un épanchement pleural métastatique, le traitement pourra être une chimiothérapie pour traiter la tumeur responsable. L’autre possibilité est de faire un geste pour « coller » le poumon à la paroi thoracique (pleurodèse) afin d’oblitérer l’espace pleural et empêcher ainsi la réaccumulation de l’épanchement. Ceci se fait en général par l’injection de talc dans la cavité pleurale soit à travers un drain soit pendant une throracoscopie.
En cas de chylothorax, on peut soit lier le canal thoracique (qui transporte le chyle de l’abdomen vers la veine sous-clavière gauche) à la base du thorax soit procéder à une pleurodèse ou enfin à une pleurectomie pariétale (excision de la plèvre qui tapisse l’intérieur de la cage thoracique).

Empyème pleural

L’empyème pleural est, comme indiqué plus haut, l’infection de la cavité pleurale, c’est à dire l’espace très mince qui se situe entre le poumon et la paroi thoracique. Cette infection survient le plus souvent par surinfection d’un épanchement pleural occasionné par une pneumonie. Le développement d’un empyème est souvent sournois, rendant son diagnostic difficile et tardif. L’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des stades différents de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural. Ce processus entraîne également la formation progressive d’une couenne cicatricielle à la surface du poumon qui restreint sa capacité d’expansion.

Le traitement de l’empyème repose sur l’évacuation complète de tout le matériel infectieux et cicatriciel de la cavité pleurale de manière à éradiquer l’infection et de permettre la ré-expansion complète et libre du poumon. Si ceci est facile à réaliser au stade précoce de la maladie, celui-ci est relativement fugace.
A un stade un peu plus avancé, ce traitement est réalisable par thoracoscopie.
Au stade chronifié du processus infectieux, ce travail minutieux de débridement de la cavité pleurale et de la surface du poumon nécessite une thoracotomie formelle.

Tumeurs primaires de la plèvre

Les tumeurs primaires de la plèvre : la principale tumeur pleurale est le mésothéliome pleural malin, qui est une tumeur causée le plus souvent par l’exposition à l’amiante, avec très souvent une longue latence (plus de 20 ans) entre l’exposition et l’apparition de la tumeur. Le tabagisme associé à l’exposition à l’amiante augmente considérablement le risque de développer un mésothéliome. Ce sont des tumeurs agressives de la plèvre (fine couche qui tapisse la surface du poumon et l’intérieur de la cavité thoracique) qui peuvent infiltrer la paroi thoracique, le poumon et les structures nobles intrathoraciques. Ces tumeurs peuvent aussi infiltrer des viscères abdominales par extension au travers du diaphragme. Ces tumeurs sont la plupart du temps associées à un épanchement pleural.

La thoracoscopie (inspection chirurgicale de la cavité pleurale au moyen d’une caméra) peut jouer un rôle dans le diagnostic de la maladie et de son traitement palliatif par pleurodèse (opération qui vise à « coller » le poumon à la paroi thoracique).
La chirurgie d’exérèse est réservée aux rares tumeurs qui se présentent à un stade précoce chez des patients en bon état général. Le geste chirurgical est lourd, associant une résection complète de la plèvre à une pneumonectomie (excision de tout le poumon) ainsi qu’à la résection du péricarde et du diaphragme (qui sont reconstruits avec des filets synthétiques). Cette chirurgie se fait en général après chimiothérapie et elle est suivie de radiothérapie. Malheureusement la plupart des mésothéliomes sont des tumeurs de mauvais pronostic.

Tumeurs secondaires de la plèvre

Les tumeurs secondaires de la plèvre sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs primaires. Elles se manifestent le plus souvent par l’apparition d’un épanchement pleural. Le diagnostic et le traitement des métastases pleurales ont été discutés plus haut.