Les pathologies thoraciques infectieuses

La plupart des infections thoraciques relèvent d’un traitement purement médical par antibiotiques, comme par exemple la pneumonie qui est l’infection thoracique la plus fréquente. Cependant certaines infections relèvent d’un traitement chirurgical.

Empyème pleural

L’empyème pleural est l’infection de la cavité pleurale, c’est à dire l’espace très mince qui se situe entre le poumon et la paroi thoracique. Cette infection survient le plus souvent par surinfection d’un épanchement pleural occasionné par une pneumonie. Le développement d’un empyème est souvent sournois, rendant son diagnostic difficile et tardif. L’empyème passe par trois stades distincts qui correspondent à des stades différents de déposition puis de cicatrisation de matériel fibrineux dans l’espace pleural. Ce processus entraîne également la formation progressive d’une couenne cicatricielle à la surface du poumon qui restreint sa capacité d’expansion.

Le traitement de l’empyème repose sur l’évacuation complète de tout le matériel infectieux et cicatriciel de la cavité pleurale de manière à éradiquer l’infection et de permettre la ré-expansion complète et libre du poumon. Si ceci est facile à réaliser au stade précoce de la maladie, celui-ci est relativement fugace. A un stade un peu plus avancé, ce traitement est réalisable par thoracoscopie. Au stade chronifié du processus infectieux, ce travail minutieux de débridement de la cavité pleurale et de la surface du poumon nécessite une thoracotomie formelle.

Tuberculose

La tuberculose est une infection qui connaît de nouveau une phase d’expansion sur le plan mondial qui n’épargne pas les pays dits développés tels que la Suisse.

Le traitement de la tuberculose est en général médical avec la prescription d’antibiotiques appropriés.
Cependant la chirurgie joue parfois un rôle dans le diagnostic de la maladie ou dans l’obtention d’échantillons qui permettent le meilleur choix d’antibiotiques.
Il y a aussi parfois une indication à réséquer une lésion résiduelle à la fin d’un traitement médical.
Par ailleurs l’infection tuberculeuse peut être causée par un organisme qui est résistant aux antibiotiques. Dans ce cas, si l’infection est bien localisée, le traitement de choix peut en être sa résection.
Enfin une vielle tuberculose stérilisée peut laisser des séquelles sous forme de bronchiectasies ou de cavernes. Il peut arriver qu’une surinfection chronique d’une de ces lésions séquellaires par des bactéries ou des champignons requiert son exérèse. Une hémorragie grave peut aussi parfois survenir dans ces lésions séquellaires. Ceci peut nécessiter soit une résection en urgence, soit une résection élective pour prévenir le danger de récidive car ces hémorragies peuvent parfois être mortelles.

Bronchiectasies

Les bronchiectasies représentent des dilatations anormales, parfois sacculaires, des bronches qui se remplissent plus ou moins de mucus. Comme ces sécrétions stagnent dans l’arbre bronchique, elles sont souvent infectées.

Le symptôme principal est une toux grasse et productive de quantités importantes d’expectorations blanches ou jaunes, parfois fétides. L’autre manifestation est la surinfection du parenchyme pulmonaire dépendant de ces bronchiectasies causant une pneumonie. Cette complication nécessite un traitement antibiotique.

Le traitement des bronchiectasies repose essentiellement sur une physiothérapie respiratoire intensive qui aide le patient à éliminer ces sécrétions abondantes. Dans certains cas de bronchiectasies associées à des surinfections pulmonaires fréquentes et très bien localisées à un segment (ou lobe) pulmonaire, il y a lieu d’envisager la résection de ce segment (ou lobe) pulmonaire.

L’autre complication occasionnelle mais classique des bronchiectasies est l’hémorragie par rupture d’un vaisseau intrabronchique fragile lors d’un effort de toux. Cette complication peut occasionner l’expectoration de petites tâches de sang comme elle peut être importante, menaçant la vie du patient. En général on propose la résection du segment pulmonaire qui a saigné si le patient est en état de supporter l’intervention pour le mettre à l’abri du risque de récidive d’hémorragie.

Actinomycose

L’actinomycose est une infection rare d’origine bactérienne qui est volontiers progressive et destructrice, ce qui fait qu’elle se présente souvent sous l’aspect d’une « tumeur » de la paroi thoracique. La chirurgie peut jouer un rôle diagnostique.

Le traitement est surtout médical, à base de pénicilline. Parfois il y a lieu d’envisager la résection d’un lobe pulmonaire détruit.

Aspergillose

L’aspergillose est une infection à champignons qui survient la plupart du temps chez des patients immunodéficients ou avec une hémopathie entraînant une forte diminution du taux de globules blancs dans le sang (neutropénie). La maladie se présente sous deux formes:

• La première est une «boule» de champignons (aspergillome) qui occupe une cavité pré-existante comme une ancienne caverne tuberculeuse.
• La deuxième forme est une atteinte invasive du parenchyme pulmonaire par le champignon.

Le traitement médical n’y a que très peu de chances d’être efficace tant que subsiste l’immunosuppression (ou la neutropénie). Le risque principal de l’aspergillome est l’hémorragie intrabronchique qui peut être mortelle. La forme invasive présente outre ce risque celui de progression incontrôlable. De ce fait le traitement est chirurgical chaque fois que cela est envisageable.

Abcès pulmonaire bactérien

L’abcès pulmonaire bactérien survient souvent chez des patients affaiblis par une autre maladie.

Quand les abcès sont petits, ils répondent en général à un traitement antibiotique bien conduit, poursuivi souvent plusieurs semaines. Quand ils sont plus volumineux on associe le plus souvent au traitement antibiotique un drainage percutané (au moyen d’un cathéter qui est introduit au sein de la cavité de l’abcès à travers la peau, le plus souvent par un radiologue sous contrôle du CT scan). Certains abcès très importants et chronifiés ne peuvent s’affaisser et guérir avec un tel traitement. Il nécessitent alors une résection formelle.

L’abcès pulmonaire parasitaire

L’abcès pulmonaire parasitaire est rarissime en Suisse. Le kyste parasitaire le plus courant est le kyste hydatique causé par l’ingestion d’oeufs d’échinocoques qui sont des parasites du mouton. Les deux localisations les plus classiques sont le foie et le poumon.

Le traitement de choix est la résection du kyste parasitaire, associé très souvent à un traitement médical.