Les tumeurs thoraciques

Le cancer pulmonaire

Le cancer pulmonaire est souvent appelé cancer bronchique car son origine est généralement dans la muqueuse bronchique (couche qui tapisse l'intérieur des bronches). La cause de très loin la plus fréquente est la consommation de cigarettes. C’est actuellement le cancer qui occasionne le plus de décès (aussi bien chez les hommes que chez les femmes) dans le monde occidental. Malheureusement le diagnostic est posé alors que la maladie a déjà atteint un stade incurable dans plus de la moitié des cas.

Sur le plan thérapeutique, les cancers pulmonaires sont divisés en cancer à petites cellules (décrit plus bas dans le paragraphe tumeurs carcinoïdes) et cancer non à petites cellules. Cette dernière entité englobe les carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes, les carcinomes peu différenciés et les carcinomes indifférenciés à grandes cellules.

La chirurgie peut jouer un rôle important dans l’évaluation du stade de la maladie pour en déterminer le meilleur traitement. Les opérations qui sont faites dans ce but sont:

• la médiastinoscopie (qui permet de biopsier les ganglions lymphatiques médiastinaux autour de la trachée),
• et la thoracoscopie (geste chirurgical qui consiste à inspecter la cavité pleurale au moyen d’une caméra). Cela permet de biopsier d’autres ganglions lymphatiques médiastinaux, d’évaluer la plèvre à la recherche de métastases ou parfois de faire des biopsies pour tirer au clair la nature de nodules pulmonaires secondaires.

Le traitement du cancer pulmonaire non à petites cellules dépend de son stade:

1. Aux premiers stades, le traitement est en général chirurgical (résection pulmonaire et curage ganglionnaire médiastinal).
2. A un stade un peu plus avancé, le traitement comporte d’abord une chimiothérapie associée ou non à une radiothérapie suivie d’une résection chirurgicale emportant la lésion.
3. A un stade encore plus avancé, le traitement est en général un traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie sans chirurgie.

L’évaluation et le traitement d’un patient atteint d’un cancer du poumon est donc un processus complexe qui tient compte d’une part du stade de la maladie et d’autre part de la capacité du patient de supporter ce traitement qui est parfois lourd. Ceci nécessite une approche multidisciplinaire coordonnée entre le chirurgien thoracique, le pneumologue, l’oncologue médical et le radio-oncologue.

Les autres tumeurs

Les métastases pulmonaires peuvent parfois être traitées par résection chirurgicale. Ceci est réservé à un petit nombre de cas où le site primaire est complètement contrôlé, où il n’y a aucune autre métastase à distance et où la résection s’inscrit dans un contexte logique de recherche de guérison. D’autre part la chirurgie peut jouer un rôle dans le diagnostic d’un nodule pulmonaire découvert chez un patient avec un cancer d’un autre organe (afin de déterminer s’il s’agit réellement d’une métastase, d’une tumeur pulmonaire primaire ou d’une lésion d’une autre origine).

Les tumeurs carcinoïdes (appelés aussi tumeurs neuroendocrines) sont des tumeurs beaucoup plus rares qui comprennent une palette de tumeurs qui ont un comportement qui peut être bénin ou malin:

• Les carcinoïdes typiques sont presque toujours bénins.
• Les carcinoïdes atypiques peuvent parfois être plus agressifs, mais même dans ce cas la survie peut être longue.
• Les carcinomes neuroendocrines sont des tumeurs très rares mais en général le pronostic est réservé et la survie est plus courte.
• Le carcinome à petites cellules est la forme la plus agressive de cette famille de tumeurs.

Le traitement des deux premières de ces tumeurs est en général chirurgical, alors que les deux dernières variantes nécessitent un traitement agressif de chimiothérapie avec ou sans radiothérapie. Le chirurgie est réservée à des cas bien spécifiques.

Les tumeurs neurogènes (schwannomes, ganglioneuromes, ganglioneuroblastomes, phéochromocytomes et paraganglionomes) sont des tumeurs qui prennent naissance sur les structures nerveuses intrathoraciques.
La plupart sont bénignes et la résection chirurgicale complète en est le traitement. Ces résections peuvent nécessiter la collaboration du chirurgien thoracique et du neurochirurgien lorsqu’il y a une composante intrarachidienne (à l'intérieur de la colonne vertébrale) de la tumeur.
Les variantes malignes nécessitent une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée par les chirurgiens, les oncologues médicaux et les radio-oncologues.

Les tumeurs de la paroi thoracique sont des tumeurs qui ont pour origine l’os ou les tissus mous qui constituent la paroi thoracique.
Quand elles sont bénignes, la résection complète est curative. Les techniques actuelles de reconstruction de la paroi thoracique donnent d’excellents résultats fonctionnels et esthétiques.
Lorsqu’elles sont malignes, elles peuvent être des sarcomes qui requièrent une prise en charge multidisciplinaire comprenant chirurgiens, radio-oncologues et oncologues médicaux.

La paroi thoracique peut être infiltrée par un cancer du sein lors de la présentation initiale de celui-ci ou comme manifestation d’une récidive locale. Des métastases d’un cancer du sein peuvent aussi intéresser la paroi thoracique. Le traitement de ces tumeurs nécessite une approche multidisciplinaire bien coordonnée entre le chirurgien thoracique, l’oncologue médical et le radio-oncologue et parfois le chirurgien plasticien pour obtenir les meilleurs résultats sur les plans oncologique, fonctionnel et esthétique.

Le mésothéliome pleural malin est une tumeur causée le plus souvent par l’exposition à l’amiante, avec très souvent une longue latence (plus de 20 ans) entre l’exposition et l’apparition de la tumeur. Le tabagisme associé à l’exposition à l’amiante augmente considérablement le risque de développer un mésothéliome. Ce sont des tumeurs agressives de la plèvre (fine couche qui tapisse la surface du poumon et l’intérieur de la cavité thoracique) qui peuvent infiltrer la paroi thoracique, le poumon et les structures nobles intrathoraciques. Ces tumeurs peuvent aussi infiltrer des viscères abdominales par extension au travers du diaphragme. Ces tumeurs sont la plupart du temps associées à un épanchement pleural.
La thoracoscopie (inspection chirurgicale de la cavité pleurale au moyen d’une caméra) peut jouer un rôle dans le diagnostic de la maladie et de son traitement palliatif par pleurodèse (opération qui vise à «coller» le poumon à la paroi thoracique). La chirurgie d’exérèse est réservée aux rares tumeurs qui se présentent à un stade précoce chez des patients en bon état général. Le geste chirurgical est lourd, associant une résection complète de la plèvre à une pneumonectomie (excision de tout le poumon) ainsi qu’à la résection du péricarde et du diaphragme (qui sont reconstruits avec des filets synthétiques). Cette chirurgie se fait en général après chimiothérapie et elle est suivie de radiothérapie. Malheureusement la plupart des mésothéliomes sont des tumeurs de mauvais pronostic.