La traumatologie thoracique

Les traumatismes sont toujours séparés en traumatismes pénétrants, aussi appelés traumatismes ouverts, et en traumatismes fermés (le « blunt trauma » des anglophones). Un exemple du premier type de traumatisme est la plaie par arme blanche. Les accidents de la circulation sont une cause fréquente du deuxième type de traumatisme. Quel que soit le mécanisme vulnérant, il faut toujours se souvenir que le traumatisme peut entraîner des blessures de plusieurs organes ou structures à la fois. Le principe de base est qu’il faut toujours traiter les différentes lésions par ordre d’importance, c’est-à-dire par le risque d’entraîner la mort ou des séquelles graves à long terme.

Le traumatisme thoracique le plus fréquent est la simple fracture de côte. Celle-ci peut survenir à la suite d’un traumatisme qui semble banal comme une chute de sa propre hauteur contre un évier, ou être occasionnée par un effort de toux violente, et ceci même chez des personnes n'ayant pas de maladie qui affaiblit les os (ostéoporose par exemple). Une fracture est dite « pathologique » lorsqu’il y a une lésion de la côte qui la fragilise (une métastase d’un cancer du sein par exemple). Il n’est pas toujours facile de faire le diagnostic radiologique d’une fracture de côte, mais son diagnostic précis n’est pas indispensable, puisque le traitement d’une contusion costale et d’une fracture de côte est identique. Si le traumatisme est plus important, plusieurs côtes peuvent être cassées. Si un segment de paroi thoracique devient instable parce que plusieurs côtes sont fracturées chacune à deux places, alors il y a constitution d’un volet thoracique. Ce segment de paroi thoracique présente une respiration dite « paradoxale » puisque ce segment s’enfonce dans le thorax à chaque inspiration (au lieu de participer à l’expansion thoracique) et il est repoussé à l’extérieur lors de l’expiration (au lieu de s’abaisser comme le reste du thorax).

En soi la fracture de côte simple n’a comme conséquence que les douleurs qu’elle provoque. Celles-ci peuvent être importantes et empêcher le patient de tousser correctement et de respirer profondément. Ceci peut à son tour favoriser l’apparition d’une infection du poumon sous-jacent (une pneumonie). Chez la personne âgée, ceci peut être très grave. Le terme « fracture de côte compliquée » sous-entend par contre que la blessure n’intéresse pas que la côte. Il peut y avoir une blessure d’un vaisseau sanguin de voisinage qui saigne dans la cavité pleurale, provoquant un hémothorax. Le poumon peut être lésé occasionnant un pneumothorax (air libre dans la cavité pleurale entre le poumon et la paroi thoracique). Il peut y avoir un pneumothorax associé à un hémothorax - un hémopneumothorax - le sang pouvant alors venir de la paroi ou du poumon lui-même. Enfin, lorsqu’il y a un volet thoracique, celui-ci peut être responsable d’une insuffisance respiratoire (incapacité du patient de respirer suffisamment par ses propres moyens).

Le traitement de la fracture de côtes simple est une antalgie (prescription de médicaments qui calment les douleurs) suffisante. Ce traitement peut être plus ou moins long selon les individus, durant même jusqu’à un ou deux mois. La prise en charge des fractures compliquées requiert le traitement de la complication en plus de l’antalgie. En général la simple pose d’un drain dans l’espace pleural (qui peut très bien se faire en anesthésie locale au lit du malade) permet de régler le problème en quelques jours. Cependant dans certains cas une intervention chirurgicale peut s’imposer. Le volet thoracique pose un problème plus complexe. Le traitement peut nécessiter une intubation et une ventilation assistée prolongée (c’est à dire que la respiration du patient est assurée par une machine). Dans des cas bien sélectionnés, une stabilisation chirurgicale (c’est à dire la fixation des différents foyers de fracture costale par des plaques vissées sur les côtes pendant une opération) peut permettre d’éviter ce long séjour aux soins intensifs et une ventilation mécanique.

Les patients avec un traumatisme thoracique subissent en général une radiographie du thorax. Cet examen a pour but de visualiser, si possible, la ou les fractures de côtes. Cependant cet examen est fait surtout pour exclure la présence d’une complication. En effet, un pneumothorax peut être de petite taille et ne nécessiter aucun traitement comme il peut, dans certains cas, représenter un danger vital pour le patient. En effet, si à chaque respiration il y a toujours un peu plus d’air qui entre dans la cavité pleurale et qu’il ne peut en sortir, il se constitue peu à peu un pneumothorax sous tension qui comprime et déforme les grosses structures veineuses à l’intérieur du thorax, empêchant le retour du sang au coeur. Il y a alors danger pour la vie du patient si le pneumothorax n’est pas drainé immédiatement. De même l’hémothorax peut être peu important comme il peut représenter une perte de sang importante menaçant la vie du patient.

Lors des plaies pénétrantes du thorax, toutes les structures thoraciques peuvent être blessées (coeur, aorte, autres gros vaisseaux, poumon, oesophage, trachée, etc.). Le travail du médecin qui examine un tel patient est donc de reconnaître et de traiter ces lésions associées. La plaie thoracique peut aussi s’étendre à la cavité abdominale à travers le diaphragme (muscle respiratoire qui sépare les cavités thoracique et abdominale). Il faut de nouveau y veiller de manière à traiter de manière opportune ces lésions.

Lors de traumatismes fermés, il peut aussi y avoir lésion des organes internes, soit par écrasement, soit par déchirure lorsqu’une partie de l’organe est relativement mobile alors qu’une autre partie est retenue par des attaches fixes. Il faut de nouveau savoir reconnaître et traiter ces lésions associées. De plus, les patients avec un traumatisme thoracique fermé sont souvent des patients dits « polyblessés » ou « polytraumatisés », c’est-à-dire qu’ils ont des blessures de plusieurs systèmes en même temps, comme par exemple un traumatisme crânien, thoracique et des fractures de membres. Il faut évidement alors tenir compte de l’ensemble des lésions subies et non pas se focaliser que sur le thorax.

Nous avons vu que le poumon peut être déchiré par une côte cassée, entraînant potentiellement un pneumothorax, un hémothorax ou l'association des deux. De plus le poumon peut subir une contusion pulmonaire. Cela se présente comme une contusion de la peau, par exemple, avec une suffusion de sang à l'intérieur du poumon. Si le phénomène est très limité et survient chez un patient avec des poumons sains, la contusion n'a que très peu de conséquences et se résorbe toute seule. Si elle survient chez un patient qui souffre d'une maladie pulmonaire chronique ou si elle intéresse une grande partie d'un ou des deux poumons, elle peut entraîner une insuffisance respiratoire plus ou moins grave pouvant nécessiter d'assurer la respiration du patient par le biais d'une machine (ventilation artificielle), voire mortelle.

Dans les plaies pénétrantes du thorax, le poumon peut être coupé plus ou moins profondément. Ceci peut de nouveau occasionner un pneumothorax, un hémothorax ou une association des deux. Le traitement peut être la simple pose d'un drain dans la cavité pleurale, avec une réparation spontanée des lésions, comme il peut nécessiter une opération pour réparer le poumon blessé ou pour le réséquer (l'enlever chirurgicalement).

Comme mentionné au début de ce chapitre, le coeur et les gros vaisseaux sanguins peuvent être blessés aussi bien par des plaies pénétrantes que par des traumatismes fermés du thorax. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter ces lésions. Certaines lésions vasculaire peuvent parfois être traitées par la mise en place d'un stent (prothèse tubulaire) à l'intérieur du vaisseau.

La trachée et les grosses bronches peuvent être sectionnées lors de traumatismes pénétrants ou déchirées lors de traumatismes fermés. Ces lésions nécessitent en principe une réparation chirurgicale.

L'oesophage est rarement atteint par des plaies pénétrantes en raison de sa situation profonde dans le thorax. Par contre, il arrive parfois qu'il soit déchiré pendant une endoscopie (geste qui consiste à introduire un tuyau muni d'un système d'éclairage et de vision dans l'oesophage). Ces lésions nécessitent le plus souvent une réparation chirurgicale. Parfois on peut les traiter par la mise en place d'un stent (prothèse tubulaire), qui exclut complètement la déchirure, associé à un traitement antibiotique. Enfin on peut parfois assister à une rupture spontanée de l'oesophage lors de mouvements de vomissements violents. De nouveau, il faut procéder à une réparation chirurgicale de la déchirure oesophagienne dans les plus brefs délais pour minimiser la contamination du médiastin susceptible d'entraîner une infection généralisée gravissime.