Accès d'hémodialyse lors d'insuffisance rénale chronique

La fistule artério-veineuse de Brescia Cimino est l'abord vasculaire réalisé en première intention chez presque tous les malades. Le principe est le suivant: si l'on relie une artère à une veine, la veine se dilate et sa paroi s'épaissit du fait de l'augmentation de la pression et du débit; si la veine est en position superficielle sous la peau, elle se développe en réalisant un nouveau vaisseau de plusieurs millimètres de diamètre que l'on pourra ponctionner avec une aiguille à chaque séance de dialyse.

Cette reliure (anastomose) est distale au niveau du poignet entre l'artère radiale et la veine céphalique. On utilise presque toujours le bras non dominant. Le débit sanguin extra-corporel généré par la fistule varie entre 250 et 700 ml par minute. Si ce débit est insuffisant, il expose à la thrombose de la fistule et s'il est trop élevé, il peut provoquer un débit excessif avec une insuffisance cardiaque. Cette intervention est pratiquée en anesthésie locale ou loco-régionale. Si les veines sont de trop petit calibre au niveau du poignet, il faut donc réaliser la même méthode mais de manière plus proximale au niveau du pli du coude. La durée de vie de ces fistules est variable mais de plusieurs années: 60% des fistules sont encore fonctionnelles à la 6ème année de dialyse.

En cas de thrombose ou de débit insuffisant dans cette fistule, il faudra alors mettre en place un tuyau artificiel (prothèse) qui permettra de relier l'artère à la veine. Ce tuyau sera le site de ponction des aiguilles de dialyse. L'avantage de ces fistules est qu'elles génèrent un débit supérieur en général à celle de type Brescia Cimino. Le risque consiste en la présence de caillot sanguin dans le tuyau ainsi que d'infection autour du matériel prothétique. Dans ces cas, il est nécessaire d'enlever la prothèse et d'en réaliser une autre. Pour réaliser une fistule avec du matériel prothétique, il est nécessaire de pratiquer une anesthésie loco-régionale (bras entièrement endormi). La durée d'hospitalisation moyenne pour ces fistules est de 1 à 3 jours. Les fistules de type Brescia Cimino peuvent être pratiquées en chirurgie ambulatoire.