Les varices et les ulcères veineux des membres inférieurs

Définitions
Les veines: ce sont les vaisseaux qui permettent le retour du sang des extrémités au cœur (à l’opposé des artères qui envoient le sang du coeur aux extrémités).

Les varices: ce sont des veines dilatées et tortueuses de calibre variable.

L’ulcère veineux: Les varices induisent une diminution de l’efficacité du retour du sang au cœur, ce qui cause une augmentation de pression sanguine dans la jambe. L’évolution de cette maladie provoque dans un premier temps l’apparition d’un gonflement au niveau de la cheville (oedème), puis d’une pigmentation brunâtre de la peau à l’extrémité inférieure de la jambe. Le stade ultime de cette pathologie est l’ulcère, qui correspond à l’ouverture de la peau.

Le réseau veineux des membres inférieurs est constitué de veines superficielles (que l’on voit sous la peau), profondes et perforantes. Les veines superficielles contribuent seulement à 10% du retour veineux au cœur, alors que les veines profondes réalisent 90% de ce retour. Ces deux réseaux sont connectés entre eux par des veines communicantes (veines perforantes).

Les deux principales veines du réseau superficiel sont:

• la veine saphène interne: cette veine va de la partie interne de la cheville au pli de l’aine
• la veine saphène externe: cette veine va de la partie externe de la cheville à la face postérieur du genou.
  
  
  

Signes et symptômes
La symptomatologie de la maladie veineuse comprend un sentiment de lourdeur et de fatigue des membres inférieurs. Des veines dilatées et tortueuses peuvent être présentes sous la peau.

Un gonflement (œdème) au niveau de la cheville, une pigmentation de la partie inférieure de la jambe (dermite ocre), un durcissement de la peau (lipodermatosclérose) sont les stades successifs avant l’apparition d’un ulcère.

Méthodes d'investigation
L’examen médical des jambes permet la détection et le diagnostic d’une maladie veineuse. Toutefois, il est souvent nécessaire de recourir à des examens complémentaires afin de préciser le degré et la localisation de la maladie.

• l’échographie ou ultrason (écho-doppler) est une méthode d’investigation indolore, qui permet de détecter les veines malades et de les localiser (système superficiel, profond et veines perforantes).
  Cette technique permet donc de diriger le geste chirurgical sur le site précis de l’atteinte veineuse.
  
  
• la phlébographie (injection de liquide de contraste dans une veine du pied permettant de voir le réseau veineux) peut être indiquée lors de thrombose veineuse profonde.
  
  
  

Traitements
Le traitement chirurgical est indiqué dans la maladie veineuse, lorsqu’elle concerne le réseau superficiel et perforant, ce qui représente jusqu'à 60% des patients. Les interventions:

Maladie de la veine saphène interne
Anesthésie péridurale ou générale

• Incision de 3 à 4 cm au niveau du pli de l’aine à la recherche de la veine saphène interne.
• Incision de 1.5 à 2cm sous le genou et au niveau de la cheville.
• Un câble (stripper), que l’on introduit dans la veine permet de la retirer tout le long de la jambe (du pli de l’aine à la cheville).
• Des incisions de 0.5cm au niveau de la jambe permettent de retirer au moyen d’un petit crochet les différentes petits rameaux veineux restants.

Maladie de la veine saphène externe
Anesthésie péridurale ou générale

• Incision de 3 à 4 cm au niveau du pli du genou (face postérieure).
• Incision de 1.5 à 2 cm au niveau de la face externe de la cheville.
• Un câble (stripper), que l’on introduit dans la veine permet de la retirer tout le long de la jambe.
• Des incisions de 0.5cm au niveau de la jambe permettent de retirer au moyen d’un petit crochet les différentes petits rameaux veineux restants.

Maladie des veines communicantes (veines perforantes)
Anesthésie péridurale ou générale

Il existe deux techniques:

• voie ouverte: incision de 2 à 3 cm en regard du segment veineux malade. La veine perforante est repérée et liée au moyen de fil. La procedure est répétée pour toutes les veines perforantes malades.
• voie endoscopique: incision de 3 à 4 cm sous le genou, puis passage d’une caméra, qui permet de visualiser et de lier les veines perforantes tout le long de la jambe, sans autres incisions.

Maladie des petits rameaux veineux (veines secondaires)
Anesthésie locale

Il existe deux techniques:

• phlébectomie: incision de 0.5 cm en regard des petites veines de la jambes, puis ablation de la veine au moyen d’un petit crochet.
• sclérothérapie: injection directe d’un produit provoquant la fermeture de la veine.

Maladie veineuse avec ulcère
Anesthésie péridurale ou générale

• en fonction de la localisation de l’atteinte veineuse, nous pratiquons l’ablation de la veine saphène interne et/ou la veine saphène externe et/ou la ligature des veines perforantes.
• ablation complète de l’ulcère.
• mise en place d’une greffe de peau en cas d’ulcère de grand diamètre (> 3-4cm) durant la même opération.
  
  
  

Séjour hospitalier
Le séjour est variable et fonction de l’intervention.

• Opération d’une seule jambe pour varices superficielles et/ou perforantes: ambulatoire ou 24 heures.
• Opération des deux jambes pour varices superficielles: 1 à 3 jours.
• Opération d’une seule jambe avec ulcère: séjour prolongé en fonction de l’évolution de la maladie.
  
  
  
  

Après intervention
Varices superficielles et/ou perforantes / Maladie veineuse avec ulcère sans greffe de peau:

• port de bande élastique de contention durant 10 jours
• ablation des fils à 10 jours
• port de bas de contention: 3 à 6 mois durant la journée

Maladie veineuse avec ulcère avec greffe de peau:

• lit strict durant minimum 5 jours
• ablation de fil à 10 jours
• port de bande ou de bas de contention à vie durant la journée
  
  
  

Complications post-opératoires
Hématome: l’ablation de veines provoque des saignements sous la peau donnant l’apparence de "bleu", pouvant être douloureux.

Infection de plaie: malgré un contrôle strict de propreté, il peut survenir comme lors de tout acte chirurgical, une infection de la plaie.

Perte de sensibilité: l’ablation de la veine saphène interne peut provoquer des dommages sur les fibres nerveuses, entraînant une perte de sensibilité temporaire ou définitive de la partie interne de la jambe.

Thrombose: l’acte chirurgical induit une hypercoagulabilité du sang ("sang épais"), ce qui peut entraîner la formation de caillots de sang dans les veines profondes. Des médicaments fluidifiant le sang avant et après l’opération permettent une prévention de cette maladie.

Cicatrice: les incisions sont petites mais peuvent provoquer selon les individus des réactions cicatricielles exagérées (chéloïde, cicatrice hypertrophique).