Investigations

Un certain nombre d’examens est à disposition afin de déterminer la cause de l’infertilité. Lors du bilan d’infertilité, le médecin propose de réaliser certains examens (sanguins, imagerie, chirurgie) qui permettent de poser un diagnostic et de choisir avec les patientes le traitement adéquat.

Evaluations de la réserve ovarienne, le contrôle du cycle menstruel et autres investigations

Hystérosalpingographie (HSG)

Hystéroscopie (HSS)

Pelviscopie opératoire (ou laparoscopie)

Echographie

Evaluations masculines (spermogramme)

Evaluations de la réserve ovarienne, le contrôle du cycle menstruel et autres investigations

Le cycle menstruel est évalué par des échographies des ovaires et de l'utérus ainsi que par des dosages hormonaux sanguins (Estradiol = E₂, hormone lutéinisante = LH, hormone folliculo-stimulante = FSH) entre le 2^ème et le 4^ème jour du cycle (des règles).

L'hormone anti-mullérienne (AMH), secrétée par les ovaires et permettant d'évaluer la réserve ovarienne est aussi dosée dans le sang quel que soit le moment du cycle.

Des analyses bactériologiques au niveau du col utérin sont pratiquées afin d’exclure une infection.

Dans ce même temps, un essai de transfert est réalisé afin d’évaluer le trajet du canal cervical au moyen d’un cathéter.

Dans certain cas, le cycle peut être évalué par différentes prise de sang et échographies tout au long du cycle.

De plus, un bilan sérologique des certaines maladies infectieuses des deux conjoints est effectué de routine (HIV, hépatites B et C).

Hystérosalpingographie (HSG)

L’hystérosalpingographie est une radiographie de l’utérus et des trompes. Elle est pratiquée dans la première phase du cycle, après une désinfection. La patiente est installée dans la position gynécologique habituelle. A la suite d’une désinfection vaginale, un cathéter est introduit dans la cavité utérine et le produit de contraste est injecté. La patiente peut suivre l’examen sur un écran de brillance et reçoit d’emblée les explications du médecin.

La durée de l’examen à proprement parler est courte (quelques minutes). Des clichés sont ensuite tirés et décrits à la patiente. Les conséquences de la découverte d’une éventuelle pathologie sont discutées au cours d’une consultation ultérieure.

Complications

Les complications de cet examen sont rares. Il s’agit principalement soit de douleurs de courte  durée soit de réaction vagale (nausées, sudation, sensation de froid, rarement avec une perte de connaissance), éventuellement de petits saignements vaginaux dans les heures qui suivent l’examen, ainsi que de très rares infections qui surviendront principalement chez les patientes déjà porteuses de germes. La prophylaxie antibiotique réduit beaucoup ce risque.

Modalités

Cet examen est réalisé de façon ambulatoire. En principe, la patiente peut aller travailler dans l’heure qui suit. Ces examens sont réalisés, le mardi matin entre 9 et 11 heures par un médecin de notre unité dans les locaux de la radiologie du CHUV.

Hystéroscopie (HSS)

L’hystéroscopie a pour but d’investiguer l’intérieur de la cavité utérine. De même que l’hystérosalpingographie, l’hystéroscopie est pratiquée en début de cycle.

L’hystéroscopie consiste à introduire par voie vaginale dans le col utérin une fibre optique de 3 mm de diamètre appelée hystéroscope. Cet hystéroscope permet de visualiser la cavité utérine et l’arrivée des trompes dans cette dernière. Cet examen est effectué en ambulatoire dans une salle d’examen prévue à cet effet ou en salle d’opération sous anesthésie générale, ce qui permet d’effectuer un geste chirurgical. Dans ce cas l’hystéroscope utilisé est de diamètre plus important (8-10mm) et nécessite une dilatation du col. Il permet de réséquer des excroissances intra-utérines (polype, myome), de traiter certaines malformations (septum), ou de faire si nécessaire dans le même temps opératoire une autre intervention appelée laparoscopie.

Complications

Les complications de l’hystéroscopie sont rares et consistent principalement en un risque de perforation utérine ou d’infection et rarement des réactions vagales (voir HSG).

Pelviscopie diagnostique ou opératoire (ou laparoscopie)

L’approche pelviscopique a remplacé dans de nombreux cas les opérations classiques avec ouverture du ventre (laparotomies). La pelviscopie opératoire nécessite une hospitalisation de courte durée ou plus fréquemment se pratique en ambulatoire. Dans la plupart des cas les patientes peuvent même rentrer à domicile le soir même.

Déroulement

Quelques jours avant l’opération, la patiente est convoquée en préhospitalisation afin de compléter le dossier, de signer les consentements de l’intervention prévue et d’avoir une consultation avec le médecin anesthésiste.

L’ opération consiste à introduire, sous narcose, un tube optique dans la cavité abdominale. Pour ce faire, une incision de 10 mm est effectuée au niveau de l’ombilic. Le ventre est ensuite gonflé par du gaz carbonique, afin d’éloigner les organes intra-abdominaux. Suivant le type d’opération envisagée, une à trois petites incisions complémentaires sont pratiquées au-dessus des poils pubiens pour permettre l'introduction d'instruments tels que ciseaux ou pinces.

La pelviscopie offre le principal avantage d’éviter une ouverture classique de la paroi abdominale. Le temps de séjour s’en trouve raccourci et les suites opératoires simplifiées. La pelviscopie permet l’observation de toute la cavité abdominale (plus précisément que lors d’une opération classique) et plus particulièrement des organes génitaux. Elle offre en outre la possibilité de faire un bilan des possibles lésions, de les réparer.

Complications

La laparoscopie peut conduire à des complications telles que des saignements, des lésions intestinales (ou d’un autre organe), ou une infection par la suite. En cas de complications, heureusement rares, l’ouverture de la cavité abdominale peut être nécessaire.

Echographie

L’échographie, se pratiquant avec une sonde vaginale dans la majorité des cas, est un examen non douloureux des organes de reproduction visualisés grâce à des ultra-sons. L’image obtenue permet une bonne vision de l’utérus (y compris sa muqueuse ou endomètre) et des ovaires. Parfois un peu de liquide est introduit pour mieux apprécier la cavité utérine et déterminer avec précision s’ il existe une pathologie intra-utérine telle qu’un polype ou un fibrome qui devra être enlevé.

Evaluations masculines (spermogramme)

Chez l’homme, l’examen de son sperme est le spermogramme. On retient trois paramètres principaux :

• le nombre de spermatozoïdes (par millilitre ou numération),

• le degré de mobilité (exprimé en %),

• le nombre de spermatozoïdes d’aspect normal (exprimé en %).

La tête des spermatozoïdes apparaît comme une petite sphère claire et le flagelle comme un filament foncé.

Des altérations modérées de la qualité du sperme sont compatibles avec une grossesse spontanée mais peuvent en diminuer les chances. En cas d’anomalies importantes, des examens complémentaires sont effectués chez l’homme (dosages hormonaux). Il convient parfois d’exclure des anomalies génétiques qui pourraient être transmises à l’enfant (mucoviscidose, etc.)

Le spermogramme correspond à l'analyse de l'éjaculat obtenu par masturbation. Il donne des indications sur les caractéristiques des spermatozoïdes. C'est l'un des premiers examens demandés par le médecin en cas de difficulté à concevoir. Les résultats du spermogramme sont souvent difficiles à interpréter et le médecin, comme les patients, éprouvent quelques difficultés à établir le lien entre les valeurs observées et la cause réelle de l'infertilité.

En réalité, le spermogramme ne constitue qu'un élément d'un puzzle complexe. Ainsi dans le bilan d'infertilité, l'âge de la conjointe, la perméabilité des trompes et la qualité de l'ovulation, la durée de l'infertilité, le nombre de grossesses précédentes sont autant d'éléments susceptibles d'aggraver ou de réduire l'importance des anomalies trouvées.

Instructions pour le prélèvement

Les spermatozoïdes, une fois éjaculés, deviennent particulièrement vulnérables à toute influence extérieure. Il est donc important que des conditions précises de prélèvement et d'acheminement au laboratoire soient respectées. Nous vous en rappelons ici quelques points faciles à retenir:

• Prendre rendez-vous au laboratoire. S’assurer de disposer du bon flacon de récolte. Il peut être obtenu au laboratoire, auprès des infirmières CHUV.

• Une abstinence sexuelle de 2 à 5 jours est recommandée. Si elle est trop courte, le volume est réduit et au-delà de cinq jours, les spermatozoïdes perdent leur mobilité.

• Le prélèvement peut être réalisé à la maison ou au laboratoire. Un lavage préalable au savon des mains et du pénis est indispensable. L'échantillon ne peut être obtenu que par masturbation. Il faut éviter absolument tout contact du pénis et des mains avec le vagin, la bouche ou l'anus, car ceci peut contaminer l'échantillon. Il faut également éviter l'emploi de lubrifiants, car ils contiennent des substances toxiques pour les spermatozoïdes. L'éjaculat complet doit être récolté. En cas de perte d'une partie de l'échantillon, il est important de l'annoncer au laboratoire.

• Une fois l'échantillon prélevé, le tube de récolte doit être fermé hermétiquement. Il doit être  muni d'une étiquette au nom du patient.

• L'heure de l'éjaculation doit être notée sur la feuille de demande, ainsi que la durée d’abstinence de rapports sexuels. Enfin, le document doit être signé par le patient.

• L'échantillon doit parvenir au laboratoire dans l'heure qui suit la récolte.

Concentration de spermatozoïdes

La concentration s'exprime en millions/millilitre. La valeur de référence définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS 2010) est de 15 millions/ml.

Il est important de savoir que la concentration de spermatozoïdes peut varier chez un même individu de manière importante. Voici comment ce paramètre varie chez un donneur de sperme dont la fertilité a été confirmée.

• Les facteurs qui peuvent agir sur la concentration sont la durée d'abstinence, le stress, l'absorption excessive d'alcool, la prise de certains médicaments et drogues (comme la marijuana), les traumatismes physiques, etc.

• Lorsque l'éjaculat ne contient pas de spermatozoïdes, on parle alors d'azoospermie et des examens complémentaires sont nécessaires pour en déterminer l'origine.

• On parle d'azoospermie sécrétoire, lorsque l'absence de spermatozoïdes est due à un défaut de «fabrication» du sperme. Cette situation s'observe suite à des traitements anticancéreux (chimiothérapie, radiothérapie), à des maladies (oreillons de l'adulte), ainsi que chez des individus porteurs d'un défaut génétique (syndrome de Klinefelter 47XXY).

• On parle d'azoospermie excrétoire, lorsque les canaux reliant les testicules à la prostate sont absents (agénésie des canaux déférents), obstrués (suite par exemple à une infection), ou interrompus (après une vasectomie).

Mobilité des spermatozoïdes

La mobilité est assurée par le mouvement du flagelle, capable de propulser le spermatozoïde au travers de fluides de viscosité très variable (plasma séminal, glaire cervicale, sécrétion utérine et tubaire). La tête du spermatozoïde tourne sur elle-même le long d'une trajectoire hélicoïdale.

Selon, l'OMS (2010) la mobilité des spermatozoïdes est répartie en trois classes:

• IM: spermatozoïdes immobiles.

• NP: spermatozoïdes mobiles, mais non progressifs.

• PR: spermatozoïdes progressifs.

Un sperme est dit asthénique lorsque le taux de formes progressives (PR) est inférieur à 32%. On parle alors d'asthénozoospermie.

Les facteurs qui peuvent agir sur la mobilité sont la durée d'abstinence, l'absorption excessive d'alcool, l'exposition des testicules à la chaleur (sauna, position assise prolongée, etc.), la présence d'une varicocèle (varice dans le testicule), une infection (Chlamydia, Mycoplasma et Ureaplasma, ...), la prise de certains médicaments et drogues (comme la marijuana).

Dans certains cas, une cause génétique peut être à l'origine d'une malformation de l’axonème, responsable du mouvement du flagelle du spermatozoïde. Le diagnostic du syndrome (syndrome de Kartagener) qui accompagne cette malformation est difficile. Toutefois, l'absence de mouvement des spermatozoïdes accompagne souvent d'autres problèmes, tels que bronchites et sinusites chroniques et situs inversus (inversion des organes internes).

Morphologie des spermatozoïdes

Enfin, la morphologie (forme) des spermatozoïdes est estimée après coloration et examen à fort grossissement (1000x). L'appréciation de la forme étant très subjective, des critères d'appréciation stricts ont été introduits au cours de ces dernières années (Kruger ou OMS). Malgré l'introduction de ces nouveaux critères, on observe une très grande variabilité inter-observateurs et inter-laboratoires, de sorte que la morphologie reste le paramètre le moins apte à prédire l'aptitude fécondante d'un sperme. Des valeurs basses peuvent indiquer une diminution de l'aptitude à féconder, mais à notre avis, jamais un diagnostic d'infertilité définitive.

Exemple de spermatozoïdes colorés au Papanicolaou

Autres paramètres du spermogramme

Les autres paramètres du spermogramme ont aussi un intérêt clinique:

• Le volume: il dépend de la durée d'abstinence et diminue avec l'âge. Lorsqu'il est faible (<1 ml), une éjaculation partiellement rétrograde, une contribution réduite de la prostate et/ou des vésicules séminales peut être suspectée.

• Le pH: peut indiquer une pathologie/infection de la prostate ou des vésicules séminales.

• la vitalité: représente le pourcentage de spermatozoïdes vivants. Une coloration dite "vitale" permet de déterminer, en cas d'asthénie, si l'absence de mouvement est due à la "mort" des spermatozoïdes.

• Les agglutinas de spermatozoïdes: signe indirect d'une présence d'auto anticorps antispermatozoïdes dont la présence peut être consécutive à une infection, un traumatisme ou une opération.

• La biochimie du plasma séminal: le dosage de la carnitine (marqueur de l'épididyme), du fructose (vésicules séminales), du zinc ou du citrate (prostate) permet de vérifier le bon fonctionnement des glandes impliquées dans la fabrication du sperme, ainsi que de l'intégrité des voies séminales.

• Le test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes: l’ADN du spermatozoïde, support du génome d’un individu est une longue molécule fragile et fortement compactée. La stabilité de la chromatine (ADN + protéines) du spermatozoïde est indispensable à une fécondation normale et au développement embryonnaire. Pour des raisons diverses et pas toutes répertoriées aujourd’hui, il peut arriver que les brins d’ADN se "coupent" d'une manière excessive : il y a alors fragmentation de L’ADN. La fragmentation est présente en faible quantité dans la plupart des spermatozoïdes mais, après fécondation, l’appareil ovocytaire contribue à réparer ces coupures anormales, sous réserve qu’elles se trouvent dans une proportion raisonnable. Au delà d’un certain seuil, la réparation n’est plus possible. et le développement embryonnaire ne peut pas se poursuivre. l'indice de fragmentation peut varier dans certaines situations : l'abstinence sexuelle, l'âge, le tabac, la leucocytospermie (globule blanc dans le sperme), la fièvre, les infections sont autant de facteurs qui peuvent augmenter le taux de fragmentation tout comme les radiations. ainsi que certains médicaments et toxiques environnementaux (agents alkylants, nitrates, nitrites, dérivés des bases puriques ou pyrimidiques).

Autres tests fonctionnels

D'autres tests ont été décrits, mais sont, depuis l'avènement de l'ICSI en 1993, moins pratiqués :

• le test de fixation des spermatozoïdes sur la zone pellucide: vise à déterminer l'aptitude des spermatozoïdes à se fixer sur la zone pellucide de l'ovocyte,

• la réaction acrosomique: évalue la capacité des spermatozoïdes à libérer les enzymes (hyaluronidase, acrosine) indispensables à la pénétration des spermatozoïdes dans l'ovocyte,

• la coloration au bleu d'aniline ou à l'acidrine orange: vise à étudier la maturité nucléaire et la fragmentation du DNA,

• le hamster-test: étudie la pénétration des spermatozoïdes dans des ovocytes de hamster.

Nous utilisons depuis de nombreuses années, un test en immunofluorescence visant à mettre en évidence l'acrosine et la tubuline. Ce test donne des valeurs seuils pour les deux paramètres (50% et 70% respectivement). En-dessous de ces seuils, une ICSI est envisagée d'emblée, car les taux de fécondation en FIV classique sont généralement faibles.