Douleur chronique

Qu'est-ce que la douleur chronique ?
Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur chronique est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrites en des termes évoquant de telles lésions, évoluant depuis six mois ou au-delà du temps normal de guérison ».

Comparativement à la douleur aiguë que nous avons tous un jour expérimentée (fracture, brûlure, coupure,…)  et qui nous est utile pour nous signifier que quelque chose ne va pas et nous permettre de réagir (cesser l’effort, activer notre vitesse de réaction afin d’éviter une blessure sérieuse, …) la douleur chronique est inutile. Et de par sa persistance dans le temps, la douleur chronique est susceptible d'affecter considérablement le comportement et le bien-être. Elle devient alors la pathologie à traiter, indépendamment de sa cause initiale.

Quelle population est affectée par la douleur chronique?
La douleur chronique peut apparaître à tout âge, de la petite enfance à la vieillesse. Elle touche les hommes comme les femmes.

Quels sont les types de douleur chronique ?
La douleur chronique peut être liée à une maladie ou déficience et tout ce qui s’y rattache (chirurgie, infection,…) ou apparaître suite à un accident. De façon générale, il semble plus approprié de parler en terme de type de douleur à la lumière des informations obtenues grâce à la neurophysiologie.

1. douleurs par excès de nociception : excès d’influx douloureux dans le système nerveux dues à des lésions des tissus périphériques.
2. douleurs neurogènes : dues à des lésions du système nerveux périphérique (section d’un nerf, neuropathie diabétique,…) ou centrale (traumatisme de la moelle épinière, hernie discale…)
3. douleurs psychogènes : toutes les douleurs que l’on arrive pas à classer dans les 2 premières catégories, c’est-à-dire, non expliquées par des investigations médicales poussées. A priori, des phénomènes psychiques amplifie la sensation douloureuse mais il est clair qu’il ne s’agit pas de douleur imaginaire.

Quelles sont les composantes de la douleur chronique ?
La douleur est un phénomène complexe et subjectif et donc difficile à quantifier d’autant plus que sa description subit largement l’influence de multiples facteurs (culturels, sociaux, familiaux). Afin d’en faire l’évaluation complète et ainsi, suggérer le meilleur traitement, 3 composantes sont à investiguer :

• sensorielle ou physique : la description clinique de la douleur peut être spécifique à une pathologie ou alors être plus diffuse et qualifiée selon des circonstances d’apparition, des localisations et des horaires très variés. De plus, elle peut être biaisée par l’état psychologique et les effets secondaires des traitements en cours.
• psychologique : de par sa chronicité, la douleur chronique engendre souvent des troubles anxio-dépressifs qui se manifestent entre autres, par une vulnérabilité, une fatigue majeure, une apathie et un isolement. Des tableaux d’hypochondrie névrotique, de somatisations, de perturbations cognitives faussant l’interprétation de la douleur peuvent également être observés. Et malheureusement, il arrive que tous ces facteurs psychologiques induits ou même influençant la sensation douloureuse soient niés par le patient. L’aspect psychologique de la sensation douloureuse produit des perturbations bien réelles.
• comportementale : la toxicomanie peut faire partie de la problématique de la douleur. La quête d’un traitement miraculeux peut pousser le patient à jongler avec des cocktails de médicaments de plus en plus « forts » facilement obtenus de par les nombreuses prescriptions de différents médecins. Par ailleurs, le rôle de « patient-douloureux » peut créer suffisamment d’avantages (sollicitude, sympathie, présence et aide de l’entourage, compensations financières,…) pour renforcer la sensation douloureuse. Nonobstant cette situation, la douleur chronique influence nettement l’aspect bio-psycho-social  du patient et on note graduellement un désengagement professionnel, social voire même intellectuel.

Quelles sont les mesures diagnostiques ?
La chronicité fait en sorte que les patients ont souvent un long parcours médical (consultations avec différents types de spécialistes, investigations radiologiques et autres, traitements variés) et ce hormis les médecines parallèles vers lesquelles ils peuvent aussi se tourner. Maintes et maintes fois ils ont dû se raconter et devant l’entretien clinique, ils sont généralement remplis d’espoir ou alors désillusionnés. Certains reprendront leur histoire dans le détail, certains choisiront le comportement opposé. D’une façon comme d’une autre, afin de dresser un tableau le plus complet possible, il est nécessaire de se référer à une grille d’entretien prenant en compte les différentes composantes de la problématique douloureuse.

L’examen clinique et neurologique est de mise afin de déterminer le type de douleur à traiter. L’imagerie radiologique et l’électroneurophysiologie (études de contraction et potentiels évoqués) peuvent aussi faire parties de l’évaluation clinique.

La quantification de la douleur est obtenue grâce à des échelles visuelles ou verbales reconnues, la plus usuelle étant celle de l’échelle visuelle analogique (EVA). La qualification de la douleur est également obtenue grâce à des questionnaires validés (par exemple, le questionnaire de douleur de ST-Antoine (QDSA), l’échelle DOLOPLUS, l’échelle de douleur enfant Gustave Roussy (DEGR),…).

Ces mesures diagnostiques mises en place signifient clairement au patient qu’on lui accorde une crédibilité face à sa plainte et ce, même si la symptomatologie ne correspond pas à l’anatomo-physiologie. Il serait trop facile alors de tomber dans le piège de banaliser voire nier la douleur du patient.

Quels sont les traitements envisageables ?
Les traitements de la douleur chronique peuvent prendre 2 voies ; la thérapie médicamenteuse et la thérapie non médicamenteuse. Le choix du traitement dépend de multiples facteurs. L’investigation de la douleur (son type, ses composantes, sa quantité et sa qualité) mais également l’expérience antérieure du patient doivent être pris en compte.

Les analgésiques sont, par définition, une variété de médicaments permettant d’atténuer, voire de supprimer la douleur. On distingue les analgésiques périphériques (agissent à l'endroit de la douleur) et le analgésiques centraux (agissent le système nerveux central : moelle épinière et cerveau) de même que les antalgiques narcotiques (opiacés) et non-narcotiques. De plus, une médication adjuvante est souvent envisagée. Il peut s’agir d’anticonvulsivants, de myorelaxants, d’anxiolytiques, de corticoïdes, d’antispasmodiques, d’antidépresseurs… La voie d’administration orale est privilégiée dans la mesure du possible, l’horaire doit être régulier et l’on doit surveiller les effets secondaires inhérents à un traitement chronique. Bien entendu, une réévaluation du traitement en cours, voire même du diagnostic posé, doit être effectuée en cas d’échec thérapeutique.

Les traitements non médicamenteux regroupent les interventions médicales et paramédicales mais également les médecines parallèles (acupuncture, massage, chiropractie, ostéopathie, réflexologie…).

L’aspect psychologique n’est pas à négliger dans la prise en charge de la douleur chronique. Puisqu’elle sous-entend une notion de subjectivité, la personne éprouvant ce type de douleur se sent souvent seule et  incomprise voire même non crédible auprès de son entourage mais également des professionnels de la santé. Il est clairement démontré que l’approche psychologique peut aider les personnes souffrantes non pas en diminuant leur douleur mais en améliorant leur qualité de vie, leur vision des choses.

Quand la neurochirurgie intervient-elle?
Au prime abord, il faut savoir que les phénomènes de la douleur chronique sont généralement pris en charge par l’anesthésiologie. Les blocs nerveux, la stimulation transcutanée (TENS) ou l’administration intrathécale de médicaments au niveau médullaire ou intraventriculaire directe d’opiacés par exemple, font partis des traitements proposés. Il est entendu que toutes les causes directement traitables le sont d’abord avant de traiter la douleur à titre de maladie.

Lorsque les traitements conventionnels s’avèrent inefficaces, un traitement neurochirurgical peut être envisagé. Il est généralement considéré comme l’ultime recours. Bien que certaines interventions soient irréversibles (lésionnelles), de plus en plus, l’emphase est mise sur les traitements réversibles par stimulation électrique de certaines structures nerveuses ou par administration directe de médicaments.

Interventions Irréversibles ou lésionnelles

• interruption neurochirurgicale d’une voie de la douleur
  • décompression microchirurgicale
  • électrocoagulation percutanée du ganglion de Gasser
  • déconnexion chimique
  • thermocoagulation percutanée
• radiochirurgie
• chirurgie correctrice (problème du dos ; hernie discale, …)

Interventions réversibles

• Neurostimulation: bien que parfois invasive, la neurostimulation présente le grand avantage de permettre un ajustement «à la carte» de l’intensité de la stimulation.
  • Stimulation médullaire : Elle est basée sur la théorie du Portillon (Gate Control Theory) où la diffusion de la douleur dans le cerveau est interrompue ou atténuée par certains stimuli (électricité,…)  qui peuvent fermer le portillon situé dans la moelle épinière. En effet, certaines cellules de cette région ont la capacité d’interrompre partiellement ou complètement le sensation douloureuse influencées par des messages provenant du cerveau ou de la moelle épinière.
    • Une ou des électrodes sont appliquées sur une région spécifique de la moelle épinière et le(s) neurostimulateur(s) est placé sous la peau.
  • Stimulation intracérébrale : Elle peut évoquer la théorie du Portillon mais aussi s’exercer par effet direct sur les cellules nerveuses stimulées
    • Une ou des électrodes sont appliquées dans une région spécifique du cerveau et le(s) neurostimulateur(s) est placé sous la peau.

Le neurochirurgien discutera avec vous des détails de l’intervention qu’il préconise en relation avec votre état ainsi que des risques et bénéfices associés. N’hésitez pas à poser des questions

Liens

• Association Suisse Ensemble contre la douleur
• Info douleur