Stimulation cérébrale profonde

De quoi s'agit-il?
Etapes préopératoires
Bloc opératoire
Neurostimulateurs
Informations complémentaires

De quoi s’agit-il ?
Vous êtes atteints d’une pathologie neurologique, de douleur neurogène ou de mouvements involontaires (Maladie de Parkinson, Tremblements essentiels ou dystonie) depuis plusieurs années et les symptômes de la maladie sont devenus réfractaires aux traitements médicamenteux habituels. Vous avez subi de nombreux tests qui nous permettent maintenant de vous proposer une intervention consistant à l’implantation d’électrodes intracérébrales* afin de contrôler ou atténuer vos symptômes.

Le traitement consiste à l’implantation d’une à deux électrodes au niveau de différentes régions  du cerveau appelées thalamus, noyau sous-thalamique ou globus pallidus. Celles-ci peuvent varier selon l’indication. Il s’agit d’une des indications de la Stéréotaxie. Celle-ci désigne une technique de repérage radiologique des structures intracrâniennes au moyen d’un dispositif placé à l’extérieur du crâne. La stéréotaxie permet de cibler avec une grande précision les structures intracérébrales. Chacune des électrodes doit être reliée, via une rallonge, à son propre neurostimulateur et stimule une région différente du cerveau. Ce neurostimulateur fonctionne avec une pile qui induit une stimulation électrique jusqu'à l’électrode et donc jusqu'à la cible sélectionnée au niveau du cerveau.

Quel est le but ?
Le traitement est basé sur une faible stimulation électrique qui va interrompre le signal cérébral causant les symptômes (la douleur, le tremblement, la rigidité, le blocage ou la dyskinésie) devenus gênants. Le degré de stimulation est adapté selon les besoins afin d’obtenir le meilleur contrôle des symptômes avec le moins d’effets secondaires.

Et les neurostimulateurs ? Le  neurochirurgien implante en deux  temps les électrodes et les neurostimulateurs. Cette procédure permet de confirmer l’efficacité des électrodes qui seront stimulées par des boîtiers externes dans un premier temps. Les neurostimulateurs définitifs seront implantés, quant à eux, quelques jours après la première intervention. Nous y reviendrons plus tard...

Soyez-en conscients ! Ce traitement ne vise pas à guérir la pathologie mais à en diminuer, atténuer les symptômes.

Pose de la base du cadre de stéréotaxie

Relativement tôt le matin, un médecin et un collaborateur se présenteront à vous afin de fixer la base du cadre de stéréotaxie. Il s’agit d'un anneau métallique d’environ 800g qui sera fixé grâce à quatre pointes.

Après avoir désinfecté 2 régions devant (au niveau du front) et 2 régions derrière la tête, le médecin y injectera un produit anesthésiant pour bien endormir la peau. Certaines personnes peuvent alors se plaindre de douleur ou de picotements qui s’estompent au fur et à mesure que le produit agit.Maintenant que la peau est bien endormie, le médecin et un collaborateur positionneront la base du cadre. Il s’agit de la procédure la plus inconfortable de la journée.

Nous vous proposons de garder les yeux fermer durant la procédure. Un sentiment de serrement en étau est parfois observé. Il s’estompe assez rapidement. Vous garderez la base du cadre de stéréotaxie jusqu'à la fin de l’intervention. On ne la retirera donc qu’au bloc opératoire.

Si vous ressentez une douleur ou un malaise quelconque, dites-le! Nous agirons en conséquence.

Examen radiologique
Une fois la base du cadre de stéréotaxie fixée à votre tête, vous subirez une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Une fois en radiologie, un localisateur ou référentiel sera apposé sur la base du cadre stéréotaxique fixée à votre tête. Pour cette raison, il est possible que l’IRM vous semble plus long que d’habitude (entre 15 et 30 minutes). Ce localisateur sera retiré dès que l’examen sera terminé. L’examen complété, vous retournerez dans votre chambre ou serez conduit directement au bloc opératoire.

Il ne s’agit pas simplement d’une imagerie radiologique. L’association de ces 2 pièces (la base et le localisateur) et de l’examen radiologique permet de déterminer exactement les coordonnées de la cible recherchée selon un axe x, y et z. La précision de ce système est de l’ordre de +/- 1 mm.

Bloc opératoire : préparation
Le moment opportun, vous serez conduit au bloc opératoire. On vous aidera à vous installer le plus confortablement possible sur la table d’intervention. Votre tête y sera fixée grâce à la base du cadre de stéréotaxie. N’hésitez pas à nous faire part de vos commentaires durant cette préparation.

Bien que cette intervention se fasse sous anesthésie locale, l’anesthésiste est présent durant toute la procédure. Il surveillera vos signes vitaux grâce à un moniteur et différents appareils : brassard pour la tension, électrodes fixées sur votre thorax... Il vous administrera perfusion et médicament(s) selon les besoins et des lunettes nasales ou un venti-masque vous donneront un apport d’oxygène durant l’intervention.

Et pourquoi est-ce sous anesthésie locale? Le neurochirurgien sera à même de surveiller votre état neurologique et ce, durant toute la procédure. On vous informera étape par étape du déroulement de la procédure. Nous solliciterons votre collaboration afin de valider le bon positionnement des électrodes.

Après avoir rasé vos cheveux là où il se propose de faire une petite incision, le neurochirurgien désinfectera la peau. Un grand champ stérile sera apposé sur votre tête afin d’éviter tout risque d’infection. Afin de vous permettre de bien respirer et de ne pas complètement obstruer votre champ de vision, une petite fenêtre y sera effectuée.

Vous serez entouré(e) ! Beaucoup de membres du personnel (médecins, infirmières anesthésistes et instrumentistes, aide soignant) sont présents dans la salle lors de l’intervention. Nous vous demanderons d’être à jeun depuis minuit la veille de l’intervention

Par la suite, le neurochirurgien ancrera l’arc stéréotaxique sur la base du cadre fixée à votre tête. Cette pièce permet de transposer directement les coordonnées de la trajectoire vers la cible désirée.

Bloc opératoire : implantation des électrodes
Voilà, vous êtes fin prêt à subir l’intervention. Le site d’incision sera anesthésié grâce à une injection. Cette injection semble moins gênante que celles que vous aurez eues plus tôt lors de la pose de la base du cadre stéréotaxique. Une fois l’incision faite, un petit trou est pratiqué dans l’os. Vous entendrez le bruit causé par l’instrument et pourrez alors sentir de petites vibrations. Rassurez-vous, cette procédure peut être inconfortable mais elle n’est pas douloureuse.

Evidemment, la procédure est répétée pour chaque électrode à implanter. Par ailleurs, il n’est pas toujours nécessaire d’effectuer toutes ces étapes.

L’intervention se conclura par la fermeture de chacune des plaies avec quelques points de suture. Un pansement sera mis pour protéger celles-ci ainsi que les fils des électrodes qui sont extériorisées externe pendant quelques jours. Vous serez conduit en salle de réveil puis rapidement transféré aux soins continus de neurochirurgie où vous passerez la nuit sous observation. Les neurologues y débuteront déjà la stimulation des électrodes grâce aux boîtiers externes. Vous regagnerez votre chambre dès le lendemain après avoir eu une IRM permettant de contrôler la position des électrodes. Cette IRM prend moins de temps que la première.

L’intervention dure en moyenne 3h½ lorsque deux électrodes, droite et gauche, sont implantées. Nous sommes bien conscients que cela peut vous sembler long…

Implantation des neurostimulateurs

En fonction des résultats de la stimulation externe, nous envisagerons l’implantation définitive des électrodes ainsi que des neurostimulateurs. Ceci s’effectue normalement 5 à 7 jours après l’implantation des électrodes. Elle se pratique sous anesthésie générale et dure environ 1h½.

Cette procédure consiste à créer une petite pochette au niveau de la région sous-claviculaire ou abdominale, chaque pochette ne pouvant contenir qu’un seul neurostimulateur. Une rallonge reliera l’électrode à son neurostimulateur grâce à un petit tunnel effectué sous la peau et qui passera derrière l’oreille.

Hospitalisation
Le temps d’hospitalisation est estimé à deux semaines. Il peut toutefois arriver qu’il soit prolongé afin de trouver les paramètres de stimulation adéquats pour permettre au patient
de rentrer chez lui sans trop de peine pour lui et son entourage.Lorsque le séjour hospitalié est prolongé et qu’il nécessite exclusivement un suivi des neurologues, il arrive parfois que
le patient soit transféré en neurologie. Trouver les paramètres de stimulation idéaux pour
chaque individu nécessite des ajustements.

Risques et complications inhérents
Comme toute chirurgie, il existe des complications inhérentes à l’implantation des électrodes. Ces complications sont principalement d’ordres hémorragique et infectieux.

• Risques hémorragiques : La fréquence est de 1 à 2%. Il est essentiel de cesser toute médication qui liquéfie le sang (Aspirin, Sintrom, Aspégic,…), 10 jours avant le chirurgie et d’aviser le chirurgien si vous utilisez des médicaments à cette fin.
• Risques infectieux : Risque minime vu les mesures d’asepsie.

Les autres complications associées, transitoires ou permanentes, sont reliées aux raisons pour lesquelles ce type de chirurgie est indiqué : troubles neurologiques reliés à la zone du cerveau devant être traversée afin d’atteindre l’endroit où les électrodes doivent être positionnées.

Vous aurez l’occasion de rencontrer le neurochirurgien afin d’avoir des explications spécifiques à votre situation de santé.

Recommandations
Une fois les neurostimulateurs en place, les champs électromagnétiques tels que les détecteurs de vol, les dispositifs de sécurité (aéroport) et l’IRM par exemple sont à éviter ainsi que tout traitement de diathermie. Ils peuvent arrêter le neurostimulateur ou déclencher une sensation d’augmentation momentanée de stimulation.

• Vous recevrez une carte mentionnant que vous êtes porteur de neurostimulateurs. Vous devez alors présenter cette carte.
• Un document explicatif concernant la diathermie vous sera également remis pour de plus amples explications Nous vous conseillons par ailleurs d’aviser tout spécialiste (médecin, dentiste,…) que vous consulterez que vous êtes porteurs de neurostimulateurs.

Idéalement, la stimulation intracérébrale devrait être suffisante pour contrer les symptômes de votre maladie. Dans certains cas, le résultat est toutefois optimalisé grâce à l’administration de médicaments en concomitance.

Liens

• Association suisse de la maladie de parkinson
• Approches neurochirurgicales de la maladie de parkinson (pdf, 52k)
• Association de patients: tremblement essentiel
• Poster: Voyage au centre de la tête... (pdf, 164k)
• Poster: La maladie de Parkinson (pdf, 426k)