Traumatisme cranio-cérébral ou crânien

Qu'est-ce qu’un traumatisme crânio-cérébral (TCC)?
Un traumatisme crânio-cérébral désigne toute atteinte cérébrale impliquant une destruction ou dysfonction (fonctionnement inadéquat) du tissu cérébral suite à un choc (accélération, décélération ou rotation) entre le cerveau et la boîte crânienne. Il  peut également être occasionné par une fracture ouverte, un objet pénétrant ou par un mécanisme d’accélération/décélération rapide.

Quelle est sa fréquence?
Le traumatisme crânien est une des conséquences les plus dramatiques des accidents de la voie publique, du travail ou de la vie quotidienne. Bien que les accidents de la route en soient responsable à près de 70%, les chutes domestiques chez la population adulte comme pédiatrique, les accidents de sport, les traumatismes par armes à feu et les enfants battus constituent également des circonstances majeures de TCC.

Est-il possible de prévenir les traumatismes crânio-cérébraux?
La prévention est de toute évidence le meilleur moyen d’éviter un traumatisme cranio-cérébral. De ce fait, de nombreuses campagnes de promotion de la santé ont été mises sur pied par le Bureau Suisse de Prévention des accidents et la SUVA.

Lors d’un TCC, y a-t-il toujours une perturbation de l’état de conscience?
Règle générale, une perturbation de l’état de conscience est observée chez  la personne ayant subi un TCC. Proportionnel à la gravité du traumatisme, il peut s’agir d’une simple confusion momentanée ou aller jusqu’au coma profond. Ce changement d'état de conscience peut être de très courte durée ou se prolonger pendant plusieurs jours ou même plusieurs mois.

Quelles peuvent être les séquelles d’un traumatisme cranio-cérébral?
Le TCC occasionne presque inévitablement plusieurs changements chez la personne. Les séquelles peuvent être nombreuses et à des degrés divers et ce, tant au niveau neurologique que psychologique.  Elles varient selon la zone cérébrale affectée, la gravité du TCC (léger, modéré, sévère), l’âge et les antécédents de la personne. Par ailleurs, le TCC tire sa singularité de l’atteinte au cerveau gestionnaire, entre autre, de notre personnalité et notre comportement.

Quelles peuvent être les conséquences neurologiques?
Les conséquences neurologiques concernent principalement les traumatismes modérés et sévères.

Les atteintes au niveau physique les plus apparentes sont les atteintes à la motricité et les pertes sensorielles: la paralysie (totale ou partielle), la perte d'équilibre, les mouvements involontaires et/ou difficulté de coordination des membres, troubles visuels, de  l'ouïe, de l'odorat et/ou du toucher ainsi que des troubles d'élocution.

Les perturbations au niveau cognitif touchent plusieurs facettes de la vie d'une victime de TCC. L'apprentissage, l'attention, la mémoire, la concentration, la communication, la compréhension et l'expression sont des domaines qui peuvent être atteints.

Des séquelles s'observent également au niveau comportemental. En effet, un changement de caractère (agressivité, irritabilité, désinhibition, etc.) ainsi que des variations d'humeur, une diminution du contrôle émotif et une attitude dépressive peuvent être observées. Souvent, alors même que les séquelles physiques ou celles des fonctions cognitives se sont résorbées en grande partie, les changements de comportement persistent plus longtemps.

Par ailleurs, une atteinte physique constitue un handicap visible. Il est généralement plus facile à objectiver qu’une atteinte cognitive ou comportementale (handicap invisible) raison pour laquelle la victime de TCC peut avoir une apparence « normale » laissant penser qu’elle n’a aucune atteinte.

Quelque soit la gravité du TCC, chaque victime représente un cas unique.
Les répercussions  d’un TCC dans la vie d’un individu ne sont jamais les mêmes.

Quelles peuvent être les conséquences psychologiques?
Les conséquences psychologiques peuvent survenir quelque soit la gravité du traumatisme. Bien entendu, elles peuvent être exacerbées par la présence de troubles neurologiques mais n’en sont pas pour autant nécessairement imputables. Elles peuvent également être liées au deuil à faire de l’état de santé initial et donc de la vie avant le TCC, surtout si le traumatisme s’est avéré modéré ou sévère.

Par ailleurs,  selon l’importance de l’atteinte cognitive et comportementale, les victimes de traumatisme sont souvent laissées pour compte par les amis (en premier) puis, souvent, par certains membres de la famille. En effet, ces troubles peuvent faire en sorte que la communication devient difficile, que l’entourage ne reconnaît plus la personne victime d’un TCC, que la mémoire flanche…. De ce fait, difficile d’envisager une reconversion professionnelle, de créer de nouvelles amitiés. Difficile également de se positionner par rapport à la personne d’avant le traumatisme, difficile et souvent impossible de répondre aux attentes des proches. Difficile de devoir dépendre de la mémoire des autres, difficile parfois aussi d’accepter de ne plus jamais pouvoir travailler. A ce titre, des groupes d’entraide pour les victimes de TCC et leurs proches existent dans toute la Suisse. Fragile Suisse soutient la création et l'entretien du plus grand nombre possible de groupes dans toutes les régions.

Quelles sont les mesures diagnostiques ?
Le traumatisé cranio-cérébral avec des signes neurologiques ou neuropsychiques qui témoignent déjà de complications gravissimes doit être orienté d'emblée en milieu neurochirurgical. Dès lors que  les fonctions vitales du polytraumatisé sont assurées, l’investigation se poursuit par une imagerie en urgence (IRM, ct-scan, radiographie standard ).

L’évaluation clinique permet de déterminer la gravité initiale du traumatisme cranio-cérébral. Elle est basée sur l’échelle de coma de Glasgow (GCS). L'ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale sont évaluées. Selon le total des points : le TCC sera léger (13 à 15), modéré (9 à 12), sévère (3 à 8).

Des examens électrophysiologiques complémentaires (électroencéphalogramme, potentiels évoqués ) peuvent accompagner l’évaluation mais ceux-ci peuvent être dans les limites de la norme et ne contribuent pas nécessairement à déterminer la gravité du traumatisme. Par ailleurs, lorsque c’est possible, un examen neuropsychologique est normalement effectué afin de définir le degré d’atteinte cognitive secondaire.

Quels sont les traitements initiaux envisageables ?
Hormis l’atteinte cérébrale, la victime d’un TCC peut souffrir d’autres types de traumatismes (lésions thoraciques, abdominales, osseuses…). Une fois les fonctions vitales stabilisées, le traitement neurochirurgical peut dès lors être envisagé. Y a-t-il présence ou non d’hémorragie cérébrale ? d’hypertension intracrânienne ? de lésions ou compressions de la moelle épinière ? etc.

Lorsque le TCC est léger, l’évolution est relativement simple : tout rentre dans l’ordre sans aucune séquelle. Une surveillance clinique est effectuée. Toutes les heures pendant 24 heures, l’état de conscience du patient est vérifié.

Par contre,  un hématome peut se constituer, soit immédiatement, soit après un temps de latence de quelques heures, de quelques jours, voire de quelques mois, dans ou autour du cerveau. Cet hématome va comprimer le cerveau entraînant des symptômes neurologiques. Un tel hématome est souvent accessible par la chirurgie décompressive, réalisée en urgence. C’est toujours la surveillance clinique complétée ou non par une imagerie radiologique (scanner ou IRM) qui permettra de dépister les éventuelles complications.

Par ailleurs, le traumatisme crânien peut être associé à une lésion plus ou moins grave du rachis cervical par mécanisme d'hyper-flexion ou d'hyper-extension de la nuque. Il est primordial de ne pas provoquer l’aggravation d’une lésion instable du rachis cervical pouvant entraîner une paralysie. Il peut être indiqué de pratiquer une chirurgie ou une traction afin de stabiliser la lésion ou alors d’immobiliser la nuque (Halo-vest) lorsqu’une fracture est détectée.

Dans les cas graves, notamment lorsque le crâne a été enfoncé, il peut apparaître une épilepsie, en général maîtrisée par un traitement médicamenteux.

Dans les mois qui suivent un traumatisme crânien, une grande fatigue peut apparaître parfois accompagnée de quelques maux de tête. La persistance ou la violence de ces maux de tête nécessite de consulter un médecin

Quelles sont les facteurs de pronostic?
La capacité de récupération cérébrale après lésions par traumatisme ne fait aucun doute. Dès lors que l’état clinique et neurologique du patient est stabilisé, le cerveau retrouve un certain équilibre. Cependant, le pronostic reste variable d’autant plus que les mécanismes impliqués dans cette récupération ne sont pas complètement connus et fréquents sont les cas où la récupération diffère des prévisions. La plasticité neuronale fait l’objet de nombreuses études et permet déjà d’apporter une meilleure compréhension du phénomène de récupération et donc d’améliorer le traitement des victimes de TCC.

• Gravité du traumatisme crânien : (échelle de coma de Glasgow)
  Plus le TCC est important, plus la morbidité voire la mortalité est importante. En effet, le TCC grave entraîne généralement la mort dans plus de 50% des cas et, parmi les survivants, 30% ont des chances de récupération moyennes voire bonnes après 6 mois. Dans les TCC modérés, le taux de mortalité est inférieur à 10% et nombreux sont les patients qui ne conservent que des séquelles légères. Le TCC léger entraîne rarement la mort et le patient est en général capable de reprendre une vie normale.
• Temps d’intervention :
  La prise en charge rapide de la victime de TCC permet de prévenir les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS). En effet, bien que les lésions primaires influencent largement le pronostic, elles vont déclencher localement des réactions biochimiques et inflammatoires conduisant à l'aggravation de la lésion cérébrale. Les ACSOS survenant immédiatement au décours peuvent donc aggraver considérablement l’état initial et de ce fait, augmentent la mortalité et la morbidité surtout lors de TCC sévères.
• Antécédents :
  D’autres facteurs semblent déterminer un meilleur pronostic : âge < 40ans, TCC unique, durée du coma < 2 semaines, amnésie post-traumatique < 2 semaines, absence de lésions intracérébrales expansives, absence d’hypertension intracrânienne, absence d’ischémie ou hypoxie cérébrale, absence d’atrophie cérébrale et réadaptation précoce
• Echelle de suivi de Glasgow (GOS) :
  L’évaluation clinique permet de déterminer la gravité séquellaire du traumatisme cranio-cérébral. Elle est basée sur l’échelle de suivi de Glasgow (GOS) qui, dans le temps, permet d’apprécier l’évolution.

• Examens électrophysiologiques : Electroencéphalogramme (EEG) et Potentiels évoqués
  • Coma : potentiel cognitif si atteinte : mauvais pronostic. Permet de suivre l’évolution
  • Sans coma : permet de suivre l’évolution du traumatisme

Quelle est la place de la réadaptation?
L'Organisation Mondiale de la Santé (1968) définit la réadaptation comme étant : « L'usage combiné et coordonné de mesures médicales, sociales, éducatives et professionnelles, pour entraîner ou réentraîner l'individu, à son plus haut niveau de capacité fonctionnelle.» A la lumière des séquelles (neurologiques et psychologiques) imputables à un TCC, il n’est pas surprenant que tant de mesures soient impliquées dans la réadaptation d’une victime d’un tel traumatisme.

Car, une fois surmontée la phase aiguë, une lutte apparemment interminable pour récupérer ses capacités physiques, psychologiques et sociales commence. Les victimes de TCC modérés mais surtout sévères doivent faire face à toute une série de handicaps affectant leurs capacités physiques, sensorielles, cognitives, émotionnelles, comportementales et sociales. Le processus de rétablissement peut se prolonger pendant de nombreuses années. Par contre, bien qu’un lieu de réadaptation neurologique spécialisé puisse être nécessaire pour les personnes les plus gravement atteintes, de longues périodes de traitement intensif ne peuvent garantir que ces dernières retrouveront leurs capacités et leur mode de vie antérieurs. La période de réadaptation peut être chargée de déceptions pour la victime de TCC et son entourage. Ce qui était si facile à effectuer «avant»  devient aussi difficile que d’escalader le Mont Everest.