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Examiner le poumon sous toutes ses coutures!

Le Service de pneumologie du CHUV effectue plus de 1000 examens endoscopiques par année. Ceux-ci sont utilisés pour le diagnostic et le traitement des patients atteints de maladies pulmonaires. Explications en trois points avec le Dr Alban Lovis, chef de clinique.

Quand pratiquez-vous ces examens?
 

Dans la plupart des cas, une radiographie ou un scanner des poumons permet de compléter l’histoire du patient et son examen clinique. Si toutefois le diagnostic n’est pas posé, nous pouvons décider de poursuivre les investigations par une bronchoscopie, un examen qui permet d’accéder à l’intérieur du poumon en passant par l’arbre bronchique et au besoin d’y prélever des sécrétions ou des fragments de tissus pour ensuite les analyser. Différents types de bronchoscopies sont possibles, choisies en fonction du diagnostic suspecté et de la localisation de la lésion.
 

Il y a de nombreuses indications pour pratiquer ces examens chez un patient: si l’on suspecte une infection, une inflammation ou encore une tumeur pulmonaire.
 

Quels sont les principaux types d’examen?
 

Nous utilisons surtout l’endoscopie bronchique souple. De durée variable, entre 10 et 30 minutes, cet examen consiste à introduire, par les voies respiratoires naturelles (le nez ou la bouche), un tube flexible appelé bronchoscope qui permet d’examiner la trachée et les bronches. Le patient bénéficie d’une anesthésie locale associée le plus fréquemment à une sédation intraveineuse afin d’assurer son confort.

Si une lésion se présente dans des bronches plus reculées du poumon, au delà de la vue par le bronchoscope, nous avons alors besoin d’un système de guidage pour nous aider à l’atteindre. Nous disposons au CHUV de toutes les techniques à disposition à savoir la radioscopie, l’ultrasonographie endobronchique (EBUS) et la navigation électromagnétique.

L’EBUS combine la bronchoscopie standard à l’échographie; cette dernière, utilisée chez les femmes enceintes, est une technique de visualisation totalement inoffensive. Cet équipement permet d’explorer le poumon au delà de la paroi bronchique par des ondes ultrasonores. La sonde est posée contre la paroi bronchique et nous donne une image de ce qu’il y a derrière. Nous utilisons cet examen pour explorer des lésions pulmonaires périphériques non visibles par le bronchoscope et pour explorer le médiastin, une région centrale et difficile d’accès située entre les deux poumons. Après un repérage, une ponction avec visualisation en temps réel par ultrason nous permet à l’aide d’une aiguille très fine de prélever des cellules de cette région à la recherche d’une infection ou d’une tumeur. Cet examen à l’avantage d’être très bien supporté par le patient et de remplacer dans bon nombre de cas un geste chirurgical plus invasif.
 

Plus récemment est apparue la navigation électro-magnétique, véritable GPS du pneumologue, qui permet de trouver son chemin parmi les innombrables embranchements de l’arbre bronchique jusqu’à une lésion cachée à la périphérie du poumon. Cet examen se déroule en plusieurs étapes. D’abord, à partir du scanner du patient, le système reconstruit sur notre écran une bronchoscopie virtuelle et nous propose un chemin pour accéder à la lésion.

Ensuite, au début de l’examen, le patient est placé dans un champ électromagnétique. Un capteur métallique, placé à l’extrémité du bronchoscope, projette sur l’écran sa position dans ce champ; et un logiciel superpose ces données à celles du scanner pour indiquer la position actuelle et le chemin à suivre pour arriver à la lésion. Une fois la cible atteinte, divers prélèvements sont effectués pour en déterminer le diagnostic. Ces examens sont une alternative efficace et peu risquée en comparaison à une ponction réalisée à travers la paroi thoracique.

Quelles sont les possibilités de traitement?
 

Nous pratiquons aussi les bronchoscopies pour le traitement de certaines affections de la trachée et des bronches. A nouveau, les indications sont multiples et vont de la simple aspiration de sécrétions qui bouchent une partie de l’arbre bronchique et gênent la respiration à la désobstruction assistée par laser d’une bronche principale obstruée par une tumeur. Des saignements de l’arbre bronchique peuvent être coagulés par laser, des rétrécissements des bronches peuvent être dilatés par des ballonnets et ensuite maintenus ouverts par la mise en place d’un petit conduit en métal ou en silicone. Des corps étrangers, tels qu’une dent qu’un patient aurait malencontreusement avalée, peuvent être aussi extraits par cette voie!
 

Bref, c’est le domaine de la pneumologie interventionnelle qui est en pleine évolution. De nombreux traitements innovants sont développés, comme par exemple les thérapies endoscopiques  pour les patients souffrant d’emphysème, une maladie qui détruit et dilate les poumons. Une petite valve uni-directionelle introduite dans la partie détruite et non fonctionnelle de leur poumon permettra au «trop plein» d’air de sortir, ce qui redimensionnera leur poumon dans une taille plus adaptée et permettra à ces patients de mieux respirer.
 

Toutes ces nouvelles techniques sont parfaitement bien exploitées dans un centre universitaire comme le CHUV qui possède un plateau technique optimal nécessaire à ces cas complexes et qui draine un nombre de cas suffisant pour une expertise de qualité.