Band 3, Nummer 1, März 1996

Postoperative Wundinfektionen : eine Übersicht

A. F. Widmer, Basel ; P. Francioli, Lausanne

Trotz der Fortschritte in der Chirurgie (Verbesserung der Technik, besseres Verständnis der Pathogenese postoperativer Wundinfektionen, Optimierung der Antibiotikaprophylaxe etc.) sind auch heute noch postoperative Wundinfektionen eine wichtige Ursache von Morbidität und Letalität nach operativen Eingriffen. Man schätzt, dass zwischen 2 – 5 % aller operierten Patienten einen postoperativen Wundinfekt entwickeln. Diese Infektionen repräsentieren ca. ein Viertel aller nosokomialen Infektionen. Postoperative Wundinfektionen sind nach Urininfekten die zweithäufigste Ursache nosokomialer Infekte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass diese Infektion die Hospitalisationsdauer im Mittel um 7,4 Tage verlängern und diese Komplikation mehrere tausend Franken kostet. In einigen Fällen dürften diese Kosten auch auf mehrere hunderttausend Franken ansteigen. Die Letalität wird auf 2 – 5 % betroffener Patienten geschätzt. In der Schweiz schätzt man die Häufigkeit dieser Infektion auf ca. 10’000 – 20’000 Patienten pro Jahr.

Inzidenz

Die Inzidenz chirurgischer Wundinfektionen hängt im wesentlichen von der Art des Spitals ab. In den Vereinigten Staaten existiert ein nationales Programm für Erfassung nosokomialer Infektionen (National Nosocomial Infection Surveillance Study, NNIS). Durch dieses System wurden folgende Infektraten in den Jahren 1977 – 1987 registriert (prozentualer Anteil chirurgischer Wundinfektionen nach chirurgischem Eingriff) : 4,6 % in den nicht Universitätsspitälern, 6,4 % in den Universitätsspitälern mit weniger als 500 Betten und 8,2 % in den Universitätsspitälern mit mehr als 500 Betten. Diese Unterschiede müssen unter dem Aspekt des unterschiedlichen Krankengutes (case mix) gesehen werden, d. h. dass größere Spitäler Patientengruppen mit höherem Risiko operieren. Einige Spitäler haben aber wesentlich niedrigere Infektraten (Tab. 1), wobei die Infektrate auch von der Art der Chirurgie und der Subspezialität abhängt (z. B. Orthopädie). Zudem hängt sie auch vom Alter des Patienten ab, wobei in mehreren Studien die Häufigkeit dieser Infektionen bis zu 10 mal geringer bei Kindern beobachtet werden als bei Erwachsenen. Zudem bestimmt das Ausmaß der mikrobiellen Kontamination zum Zeitpunkt der Operation ebenfalls die Häufigkeit chirurgischer Infektionen, wie das weiter unten noch näher erläutert wird.

Tabelle 1 : Infektionsrate nach chirurgischer Spezialität ^*

* Arch. Surg, 1990;125:794-803

Infektquellen

Mikroorganismen, die chirurgische Wundinfektionen auslösen, können entweder auf endogenem Weg (mikrobielle Flora des Patienten) oder auf exogenem Weg durch OP-Personal oder die Umgebung erworben werden (Abb. 1). Das Verhältnis endogen/exogen variiert nach der Art der Chirurgie. Im Falle der chirurgischen Kategorie "sauber-kontaminiert" und "kontaminiert" stammen die Mikroorganismen vor allem aus endogener Quelle, währenddessen exogene Quellen bei der Kategorie "sauber" eine wesentlich wichtigere Rolle spielen. Experimentelle und klinische Daten haben gezeigt, dass 24 Stunden nach der Operation die chirurgische Wunde genügend verschlossen ist, um exogenen Infektionsquellen widerstehen zu können, falls nicht die Wunde per secundam (ps) verheilen soll und/oder die Wunde drainiert wird. Aus diesem Grund nimmt man an, dass in den meisten Fällen Mikroorganismen zum Zeitpunkt der Operation in die Wunde gelangen.

Abbildung 1: Infekquellen der chirurgischen Wundinfektionen

a) Endogene Quellen

Die mikrobielle Flora im Operationsgebiet ist in den meisten Fällen verantwortlich für das Auftreten postoperativer Wundinfektionen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass die Hautkeime Staphylokokkus aureus und koagulase-negative Staphylokokken am häufigsten bei chirurgischen Wundinfektionen gesehen werden (Tab. 2). Man nimmt an, dass diese im Moment der Hautinzision oder während der Operation in die Wunde gelangen. Die präoperative Hautdesinfektion erzielt eine Reduktion der Hautflora des Patienten. Eine Sterilisation der Haut kann jedoch nicht erzielt werden. Desinfektionsmittel wirken durch direkten Kontakt mit den Mikroorganismen, die sie bei den Hautanhangsgebilden und benachbarten Strukturen nicht erreichen können. Daher werden nie alle Mikroorganismen durch eine noch so minuziöse Desinfektion eliminiert. Bei Operationen, die die Eröffnung von Schleimhäuten bedingen, wie z. B. bei Magenoperationen, Eröffnung des Respirationstraktes oder Urogenitaltraktes kann die endogene Flora die Operationswunde direkt kontaminieren.

Tabelle 2: Häufigsten Erreger von chirurgischen Infektionen *

* 1986 – 1992 (National Nosocomial Infection Surveillance [NNIS], USA

Die endogene Flora außerhalb des direkten Operationsgebietes kann ebenfalls eine chirurgische Wundinfektion verursachen, sei es durch direkten Kontakt (Fehler in der Asepsis), hämatogen oder durch den lymphatischen Abfluß oder via Luft. Diese Infektionswege spielen vor allem eine Rolle, wenn Infektionen außerhalb des Operationsgebietes vorbestehen, wie z. B. bei einem Urininfekt oder einem Infekt der Luftwege. Von diesen Ausnahmen abgesehen sind jedoch chirurgische Wundinfektionen meist durch die endogene Flora im Operationsgebiet bedingt.

b) Exogene Quellen

Man schätzt, dass maximal 10 % der chirurgischen Wundinfektionen durch exogene Quellen bedingt sind. Mikroorganismen, die das Personal kolonisieren, können eine Rolle in dieser Pathogenese spielen. Die Hände des Operationsteams sind kolonisiert mit Mikroorganismen, die die Operationswunde während des chirurgischen Eingriffes durch direkte Inokulation kontaminieren können. Das Tragen der Operationshandschuhe dient daher einerseits der Verhinderung dieser direkten Inokulation und anderseits auch als Schutz vor blutübertragenen Infektionen für das Operationsteam. Hingegen haben mehrere Studien gezeigt, dass Operationshandschuhe nicht eine absolute Barriere darstellen und vor allem bei längeren Operationen häufig Perforationen aufweisen (vergleiche Swiss–NOSO 1995 ; 2 :14–15). Mit einer optimalen präoperativen Händedesinfektion kann das Risiko der direkten Kontamination auch im Falle von Perforation der Handschuhe gering gehalten werden. Vor allem aber bei hoch aseptischen Operationen, wie z. B. bei der Orthopädie, ist das Tragen von 2 Paar Handschuhen empfehlenswert. Zudem wird es auch als Schutz für das Operationsteam im Falle von Operationen an Patienten empfohlen, die an einer blutübertragenen Infektionskrankheit leiden. Neben den Händen können auch die behaarte Kopfhaut und das Gesicht das Operationsgebiet kontaminieren. Dies betrifft vor allem die Nase und den Oropharynx. Experimentell konnte dieser Kontaminationsweg nachgewiesen werden. Man hat insbesondere festgestellt, dass das Sprechen im Operationssaal die Kontamination der Luft erhöht. Dies gilt auch für die sogenannten Springer im Operationssaal. Trotzdem glaubt man, dass die mikrobielle Flora des Operationspersonals einen relativ geringen Anteil chirurgischer Wundinfektionen verursacht. Das Personal im Operationssaal soll jedoch die Prinzipien der Asepsis strikt einhalten, auch wenn diese exogenen Faktoren nicht den wichtigsten Faktor in der Pathogenese chirurgischer Wundinfektionen darstellen.

Die Rolle der Luftqualität im Operationssaal wird seit langer Zeit diskutiert. Es ist gut dokumentiert, dass das Operationsteam wie auch der Patient selber Mikroorganismen von Haut und Schleimhäuten an die Luft abgeben. Diese Mikroorganismen können so gelegentlich auf das Operationsgebiet gelangen. Außerdem wurden "Outbreaks" chirurgischer Wundinfektionen in Zusammenhang mit asymptomatischen Trägern von Mikroorganismen gebracht, die nicht direkt an der Operation beteiligt waren. Es handelte sich um Streptokokken der Gruppe A (eine Krankenschwester stellte sich als vaginale Trägerin heraus) oder um S. aureus-Träger (auch dies OP-Personal, das nicht direkt an der Operation beteiligt war). Solche "Outbreaks" sind hingegen selten. Zwei große britische Studien haben gezeigt, dass das Infektrisiko bei bestimmten Operationsklassen, insbesondere bei der Orthopädie, auch von der Luftqualität im OP-saal abhängt.

Verschiedene Mikroorganismen können aus der Umwelt (Material, Oberflächen) des Operationssaales kultiviert werden. Diese Mikroorganismen kommen jedoch sehr selten als Ursache chirurgischer Wundinfektionen in Frage. In den seltenen Ausnahmen handelte es sich meist um eine Kontamination durch Infektquellen, die in direktem Kontakt mit dem Patienten gelangt waren (Desinfektionslösungen, Spüllösungen, Verbände sowie elastische Wundverbände). Daher kann man davon ausgehen, dass eine Scheuer-Wisch-Desinfektion des Bodens sowie eine Desinfektion von Geräten und Flächen zwischen Operationen genügend ist, um diese Infektquelle praktisch ausschalten zu können.

Infektionen infolge sekundärer Kontamination der Wunde nach der Operation (z. B. durch hämatogene, lymphatische oder direkte Inokulation) wurden beschrieben. Sie sind jedoch relativ selten. Als Beispiel seien Sternuminfektionen durch atypische Mycobakterien oder Legionellen genannt, die auf den Gebrauch von kontaminiertem Wasser oder Spüllösungen zurückgeführt werden konnten, mit denen der Patient nach einem Thorax-chirurgischen Eingriff behandelt wurde.

Risikofaktoren

Das Risiko einen postoperativen Wundinfekt zu entwickeln, hängt von mehreren Faktoren ab (Tab. 3) :

Tabelle 3: Risikofaktoren für die Entwicklung eines postoperativen Wundinfektes

a) Das Risiko eines postoperativen Wundinfektes ist direkt abhängig vom Grad der bakteriellen Kontamination des Operationsgebietes. Darauf basiert auch das Schema der Klassifikation verschiedener Operationstypen : sauber (clean), sauber-kontaminiert (clean-contaminated), kontaminiert (contaminated) und infiziert (dirty infected) (Tab. 4). Die frühen Studien zeigten Infektionsraten von 1,5 %, 7,5 %, 15,2 % und 40 % je nach Kontaminationsgrad des entsprechenden Operationstypus. In neueren Studien sind die Infektraten 1,5 % – 2,1 %, 2,8 % – 3,3 %, 6,4 % – 8,4 % und 7,1 % bis 12,8 % (Tab. 5). Verbesserungen wurden vor allem im Bereiche der Operationsklassen "kontaminiert" und "infiziert" erreicht, wahrscheinlich aufgrund einer Verbesserung der chirurgischen Technik und der verbesserten Antibiotikaprophylaxe und -therapie. Verbesserungen wurden auch bei der Operationsklasse sauber festgestellt, vorwiegend im Bereiche der Orthopädie (vergleiche Artikel in dem nächsten Swiss–NOSO). Neuere Studien haben auch gezeigt, dass diese erwähnte Klassifikation der Operationswunden nur ein mäßiger Marker für das Wundinfektionsrisiko darstellt, da andere wichtige Variablen nicht berücksichtigt werden wie z. B. Art der chirurgischen Intervention, chirurgische Technik und Grundkrankheit des Patienten. Dies hat zu einem sogenannten Risk Index geführt, basierend auf der Kontamination der Operationswunde und weiteren Faktoren, die es erlaubten, das Risiko postoperativer Wundinfektionen genauer abzuschätzen.

Tabelle 4: Klassifikation chirurgischer Eingriffe nach Kontaminationsgrad der Operationswunde

Tabelle 5: Infektionsraten nach verschiedenen Operationen (Infection Control and Hospital Epidemiology, 1994 : 15, 7, 456–462)

b) Das Risiko hängt auch von der Virulenz des Mikroorganismus ab. In der Praxis existiert keine gute Korrelation zwischen Mikroorganismen, die die Operationswunde kolonisieren, und denjenigen, die den Infekt auslösen. Daher nimmt man an, dass neben Virulenzfaktoren auch andere Faktoren (z. B. Implantation eines Fremdkörpers) vorhanden sein müssen, bevor sich ein Infekt entwickeln kann.

c) Das Infektrisiko ist umgekehrt proportional zur Immunabwehr des Patienten. Bekannte Risikofaktoren sind Alter, Diabetes mellitus, Übergewicht, niedriges Albumin, Unterernährung, onkologische Grundleiden, Behandlung mit Immunosuppressiva. In der SENIC-Studie (Study for Efficacy of Nosocomial Infection Control), einer grossen amerikanischen Studie unter Beteiligung von >600 Spitälern, war das Vorhandensein von >3 Grundleiden (kardiales, renales, pulmonales Grundleiden usw.), einer Operationsdauer von >2 Stunden sowie einer Abdominaloperation unabhängige Risikofaktoren für das Auftreten postoperativer Wundinfektionen. Verschiedene Studien zeigen, dass Alter, Übergewicht, Ernährungszustand, Diabetes mellitus oder eine Neoplasie das Risiko ebenfalls erhöhen. Hingegen ist die Wichtigkeit einzelner Risikofaktoren noch immer nicht genau bekannt. Kürzlich wurde ein neuer Risk Index durch die Centers for Disease Control (CDC) empfohlen, der auf 3 Elementen basiert : a) ASA-Score über 3 (American Society for Anaesthesiologists) b) Kontaminationsgrad der Operationswunde (kontaminiert ja/nein) und c) Operationsdauer (über der 70iger Perzentile der für diesen Eingriff üblichen Operationsdauer).

Das Vorhandensein eines jeden einzelnen Faktores wird mit einem Punkt bewertet und addiert (minimales Risiko 0 Punkte, hohes 3 Punkte). Dieser Index hat sich als prognostischer Faktor bewährt, das Risiko postoperativer Wundinfektionen abzuschätzen. In Tab. 6 ist als Beispiel die Infektionsrate für die gleiche chirurgische Intervention nach diesem Index zusammengestellt.

Tabelle 6: Infektionsrate nach Risk Index für die verschiedenen chirurgischen Intervention (Culver, Am J Med ; 1991, 91(3B) :152)

d) Bedeutung lokaler Faktoren im Operationsgebiet. Experimentelle Daten weisen darauf hin, dass das Vorhandensein eines Fremdkörpers, nekrotischem Gewebe oder schlecht durchblutendem Gewebe das Risiko postoperativer Wundinfektionen erhöht. Außerdem ist durch mehrere Studien belegt, dass das Infektrisiko ebenfalls von der Routine des Operateurs und dessen angewandter Technik abhängt. Neben diesen 4 wichtigsten Risikofaktoren [a) – d)] existieren auch noch weitere, die in Tab. 3 zusammengefaßt sind.

e) Unabhängig vom Vorhandensein anderer Risikofaktoren erhöhrt ein langer, präoperativer Spitalaufenthalt ebenfalls das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Die Gründe dafür sind nicht ganz klar und multifaktoriell wie zB Kolonisation mit Spitalkeimen, Einfluß verschiedener diagnostischen Abklärungen, Therapie mit verschiedenen Medikamenten (Steroide, Antibiotika). Hingegen bestehen zahlreiche in sich und unter sich abhängige Faktoren : Es wurde niemals eindeutig gezeigt, dass eine Verminderung der präoperativen Hospitalisationsdauer mit einer Reduktion der Infektrate einhergeht. Trotzdem empfiehlt man den präoperativen Spitalaufenthalt auf ein Minimum zu reduzieren. Idealerweise sollten Patienten für elektive chirurgische Eingriffe am Operationstag im Spital aufgenommen werden.

f) Der Zeitpunkt der präoperativen Rasur beeinflußt das Risiko postoperativer Wundinfektionen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Entfernung der Haare mit einem Einmalrasierer von Hand gegenüber der elektrischen Rasur oder einer chemischen Epilation erhöht ist. Bei einer manuellen Rasur verdoppelt sich das Infektrisiko, wenn dies 24 Stunden vor der Operation durchgeführt wurde. Elektronenmikroskopische Aufnahmen nach der Rasur konnten schwerwiegende traumatische Veränderungen der Haut und der Anhangsgebilde nachweisen, die wahrscheinlich die Proliferation von Mikroorganismen begünstigen.

g) Die Operationsdauer ist ein Risikofaktor, der seit langer Zeit bekannt ist. Das Infektrisiko für die Operationsklasse "sauber" ist 1,3 % bei einstündiger Operation, 2,7 % bei zweistündiger und 3,6 % bei Operationsdauer von 3 und mehr Stunden. Das Risiko erscheint vor allem bei Operationen von mehr als 2 Stundendauer erhöht. Das relative Risiko ist um einen Faktor 3 (1,6 – 2,6) erhöht, wenn die Operation länger als 2 Stunden dauert, wie dies in einer Studie mit 1’852 Operationen gezeigt wurde. Mehrere Faktoren können dieses erhöhte Risiko erklären : vermehrte Kontamination der Haut, höheres chirurgisches Trauma, Erhöhung der Anzahl der Elektrokoagulation und/oder der chirurgischen Nähte, höherer Blutverlust sowie ein verminderter Effekt der Antibiotikaprophylaxe.

h) Die chirurgische Technik beeinflußt die Inzidenz postoperativer Wundinfektionen. Sie ist abhängig von der Erfahrung des Chirurgen. Mehrere Studien zeigen, dass mit der Häufigkeit eines durchgeführten chirurgischen Eingriffes die relative Häufigkeit postoperativer Infektionen abnimmt. Umgekehrt wurde ebenfalls gezeigt, dass, wenn ein chirurgischer Eingriff nur selten durchgeführt wird, die relative Häufigkeit der Infektion zunimmt. Dieser Zusammenhang wurde für die Appendektomie, die Hernienoperationen, die Cholecystektomie, die Koloneingriffe und vaginale Hysterektomien nachgewiesen. Die Routine bei der Durchführung des Eingriffes erklärt teilweise diesen Zusammenhang. Diese Annahme wird ebenfalls unterstützt durch eine Studie, die ein generell erhöhtes Komplikationsrisiko bei Assistenzärzten festgestellt hat. Diese globalen Informationen können nicht auf alle bezogen werden : es ist klar, dass nach einer gewissen Lernkurve die Professionalität in der Durchführung eines chirurgischen Eingriffes nicht mehr einzig und allein von der Häufigkeit des durchgeführten Eingriffes abhängt.

i) Vorbestehende Infektionen außerhalb des Operationsgebietes erhöhen das Risiko postoperativer Wundinfektionen um den Faktor 3 – 4. Die neueren Studien, die verschiedene Variablen ebenfalls einbezogen haben, zeigen jedoch, dass das Vorhandensein einer Infektion außerhalb des Operationsgebietes eine geringere Rolle spielt, als dies früher angenommen wurde. Trotzdem sollte grundsätzlich vorbestehende Infektionen bei elektiven Eingriffen präoperativ möglichst saniert werden.

j) Das Vorhandensein von abdominalen Drainagen ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko postoperativer Wundinfektionen im Operationsgebiet assoziiert. Man nimmt an, dass die Mikroorganismen retrograd von der Patientenhaut oder eventuell auch intraluminal infolge eines Fehlers in der Asepsis in die Wunde gelangen können. Die neuesten Studien haben jedoch widersprüchliche Resultate gezeigt : Eine Expertenkommission der Society for Healthcare Epidemiology of America, der Association of Practitioners in Infection Control und der CDC sind zum Schluß gekommen, dass derartige Drains nur ein geringes Risiko darstellen.

Diagnostik

Klinisch basiert die Diagnostik eines postoperativen Wundinfektes auf dem Nachweis eines purulenten Sekretes aus der Operationswunde. Dieses klinische Bild kann jedoch auch durch ein Oedem, ein Erythem, ein Serom oder eben die Formation eines Abszesses hervorgerufen werden. Symptome und Zeichen können lokal auch bei einer Infektion fehlen sowie bei bestehenden Zeichen nicht mit Sicherheit das Vorhandensein eines Infektes beweist. Mehr noch, tiefe Wundinfektionen manifestieren sich nicht notwendigerweise im Bereiche der Inzision. Bei Verdacht muß auf jeden Fall eine mikrobiologische Untersuchung angestrebt werden mit Direktpräparat, Kultur und Antibiogramm. Diese Maßnahme soll von klinischen Empfehlungen begleitet sein : Das Vorhandensein von Bakterien aufgrund eines oberflächlichen Hautabstriches hat nicht die gleiche klinische Bedeutung wie der Nachweis einer Monokultur von einem tiefen Abstrich oder von einem Abszeß. Ebenso gilt auch, dass negative Kulturen nicht notwendigerweise beweisen, dass kein Infekt vorliegt, vor allem bei Patienten unter laufender Antibiotikatherapie.

Chirurgische Wundinfektionen entwikkeln sich in der Regel einige Tage bis einige Wochen nach der Operation. In ca. 90 % der Fälle manifestiert sich eine Infektion innerhalb von 30 Tagen nach dem chirurgischen Eingriff. Zwei Kommentare müssen zu diesem Thema gemacht werden : Die Verkürzung der Hospitalisationszeit hat zur Konsequenz, dass viele chirurgische Wundinfektionen sich erst nach der Spitalentlassung manifestieren und daher nicht durch ein Überwachungssystem erfaßt werden. Daher sollte man Patientan auch nach der Spitalentlassung nachkontrollieren, um die Beobachtungsperiode auf die erforderlichen 30 Tage ausdehnen zu können. Diese Beobachtungsperiode erlaubt die Erfassung eines Großteils der Infektionen. Andererseits gibt es auch ganz klar Infektionen, die erst nach dieser Zeitperiode von 30 Tagen manifest werden, vor allem wenn es sich um Operationen mit Implantaten handelt. Für diese Fälle wird deshalb eine Beobachtungsperiode von 1 Jahr empfohlen.

Klare, einfache und reproduzierbare Kriterien für das Vorhandensein einer Wundinfektion sind die Voraussetzung, um ein epidemiologisch einwandfreies "Surveillance" System einführen zu können. Falls die Kriterien nicht geändert werden, können Infektionsraten über die Zeit beobachtet und analysiert werden und mit anderen Zentren verglichen werden. Die CDC haben folgende Definitionen und Klassifikationen von Operationen vorgeschlagen, die weltweit weitgehend akzeptiert sind (Tab. 7). Die Erfassung weiterer ist empfehlenswert, um den Risk Index zu kalkulieren zu können, und so die Infektraten besser interpretieren zu können.

Tabelle 7: Kriterien und Klassifikationen chirurgischer Wundinfektionen

Prävention

Präventionsmaßnahmen können in 3 Kategorien eingeteilt werden : a) Verminderung des mikrobiellen Kolonisationsgrades der Operationsgebietes b) Minimalisieren der lokalen Risikofaktoren durch Anwendung der besten chirurgischen Technik. c) Verbessern der Infektanfälligkeit des Patienten, vor allem durch Gabe von gezielten prophylaktischen Antibiotika.

In Tabelle 8 sind die Empfehlung der CDC nach Kategorien zusammengefaßt.

Kategorie 1 umfaßt Maßnahmen, die allseits akzeptiert sind und deren Effektivität gut dokumentiert ist.

Kategorie 2 umfaßt Maßnahmen, wofür gute klinische Daten bestehen, jedoch nicht die gleichen harten Daten vorhanden sind wie für Kategorie 1.

Kategorie 3 umfaßt Maßnahmen, die von einigen Spitälern eingeführt wurden, jedoch keine harten wissenschaftlichen für deren Effizienz vorliegen.

a) Präoperative Maßnahmen

Grundsätzlich soll man Risikofaktoren vermindern, sei es durch die präoperative Hospitalisationsdauer, vermeiden der präoperativen Rasur oder Sanieren eines vorbestehenden Infektionsherdes.

Einige Studien haben gezeigt, dass präoperative Duschen mit einer desinfizierenden Seife das Risiko postoperativer Wundinfektionen reduzieren können. Große, randomisierte, doppelblind Studien konnten diese Resultate nicht bestätigen. Deshalb kann diese Maßnahme kann nur als Option für bestimmte chirurgische Eingriffe wie zB orthopädische empfohlen werden. Die Antibiotikaprophylaxe erlaubt die Reduktion postoperativer Wundinfektionen für die Operationskategorie "sauber-kontaminiert", "kontaminiert" und "infiziert". Die Antibiotikaprophylaxe erlaubt ebenfalls eine Reduktion postoperativer Infektionen für gewisse "saubere" Operationen (Hernienoperation, Mastektomie, Herzchirurgie). Sie ist zudem indiziert, wenn Prothesen oder Implantate implantiert werden. Für die übrigen chirurgischen Interventionen der Kategorie "sauber" eine systematische Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen, da eine Kosten-Nutzen-Rechnung diese Maßnahme nicht unterstützt. Falls eine prophylaktische Antibiotikagabe indiziert ist, sollte das Antibiotikum in der Stunde vor dem Eingriff appliziert werden. Es existieren keine harte Daten, dass die Weiterführung der Antibiotikaprophylaxe über 24 Stunden postoperativ noch einen Einfluß auf die Rate postoperativer Wundinfektionen hat. Für chirurgische Eingriffe von weniger als 3 Stunden ist eine Einmaldosis eines Antibiotikums genügend. Die Wahl des Antibiotikums hängt vom erwarteten Keimspektrum für den betreffenden Eingriff ab. In einigen Fällen muß jedoch die Antibiotikaprophylaxe individuell angepaßt werden, z. B. wenn der Patient bereits unter Antibiotika steht. Anpassungen müssen auch innerhalb von Spitälern vorgenommen werden, falls ein Keim für einen bestimmten Operationstypus vermehrt beobachtet wird oder sich die Resistenzlage verändert. Die präoperative Antibiotikaprophylaxe wird in der nächsten Nummer von Swiss NOSO besprochen.

b) Intraoperative Maßnahmen

Es wird empfohlen, vor der Operation die Haut im OP-Gebiet von Schmutz und organischem Material, aber auch von oberflächlichen Bakterien zu reinigen. Die wichtigste Maßnahme in diesem Zusammenhang ist die anschließende Desinfektion des Operationsgebietes. Diese soll immer mit einer Tinktur mit einem Jodhaltigen Präparat oder Chlorhexidin durchgeführt werden. Diese Desinfektion soll breitflächig und spiralförmig durchgeführt werden, um einen Kontakt intraoperativ mit einer nicht desinfizierten Hautpartie zu vermeiden. Das Desinfektionsmittel soll minimal 5 Minuten einwirken können.

Das Operationsteam soll die Hände als auch die Vorderarme desinfizieren (chirurgische Händedesinfektion). Diese Desinfektion dauert im Minimum 3 – 5 Minuten. In der Schweiz wird die präoperative Händedesinfektion mit alkoholischen Lösungen oder mit desinfizierenden Seifen basierend auf Jodprodukten oder Chlorhexidin durchgeführt. Falls die Hände mit einer desinfizierten Seife gewaschen werden, müssen sie mit einem sterilen Tuch getrocknet werden, um das Risiko einer Allergie zu vermindern (feuchte Hände im Handschuh).

Obwohl keine harten wissenschaftliche Daten für die Effektivität des Tragens von Maske und Operationsmütze bestehen, werden diese Maßnahmen von allen Experten für alle Personen im Operationstrakt. Die Redaktion von Swiss NOSO empfiehlt ebenfalls, die Handschuhe bei lang dauernden Operationen alle 2 Stunden zu wechseln, um das Risiko einer Handschuhperforation zu verringern. (Swiss–NOSO 1995 ; 2 : 14–15)

OP-Schürzen sollten aus bakteriendichtem Material bestehen. Sie sollten Bakterien auch im Falle von Nässe und Feuchtigkeit widerstehen (Vergleiche Artikel in dieser Nummer über Operationswäsche).

Für das Tragen von Spezialschuhen oder Überzüge für Schuhe bestehen keine wissenschaftlichen Daten. Die Überzüge haben im wesentlichen das Ziel, das Operationsteam vor Verschmutzungen auf den Schuhen zu schützen. In den meisten Spitälern verwendet man Operationsschuhe ("Zoggel") oder -stiefel. Diese müssen keinen speziellen Aufbereitungen unterworfen werden, es sei denn, sie sind makroskopisch verschmutzt. In Basel werden die aus Plastik bestehenden "Zoggel" regelmäßig mit der Waschmaschine gewaschen.

Der Operationssaal soll über eine adäquates Ventilationssystem verfügen.

Die Operationstechnik spielt eine wichtige Rolle, vor allem die strikte Anwendung der Prinzipien der Asepsis. Außerdem soll das Auftreten von Hämatomen devitalisiertem Gewebe und Fremdkörper auf ein Minimum reduziert werden.

Drains sollten nicht routinemäßig verwendet werden, sondern deren Verwendung sollte auf einer klaren Indikation beruhen. Falls eine Drainage notwendig ist, sollte möglichst ein geschlossenes System gewählt werden. Die Drains sollten über einer separate Inzision außerhalb des OP-Gebietes herausgeführt werden (Ausnahme Drainage-infizierte Haut).

c) Postoperative Maßnahmen

Das Personal soll sich vor und nach jeder Pflege der Operationswunde die Hände desinfizieren. Bei jeden direkten Kontakt mit der Wunde sollen sterile Handschuhe getragen werden, bis die Operationswunde vollständig verschlossen ist (minimum 48 Stunden).

Der Verband soll gewechselt werden, wenn er feucht oder schmutzig wird, oder der Patient Zeichen eines Infekts zeigt. Ohne diese Zeichen besteht keine zwingende Indikation für einen regelmäßigen Verbandswechsel.

Ein System zur Erfassung der Infektionen sollte vorhanden sein. Damit werden auch Infektprobleme identiziert, die ohne systematische Erfassung der Daten nicht auffallen würden. Außerdem haben mehrere Studien gezeigt, dass diese "Surveillance"-daten die Infektraten senken kann, wenn man dem Chirurg seine spezifischen Infektraten als "feed-back" persönlich mitteilt.

Schlußfolgerungen

Postoperative Wundinfektionen gehören zu den wichtigen Risiken, dem der Patient durch die Operation ausgesetzt wird. Derartige Infektionen können, wenn auch selten, zum Tod führen. Obwohl der Einfluß einzelner präventiver Maßnahmen nicht immer ganz klar erwiesen ist, führen sie doch in ihrer Gesamtheit zum Ziel, die Infektrate postoperativer Wundinfektionen auf ein Minimum zu reduzieren.

Referenzen

1. Pittet D., Ducel G. Infectious Risk Factors Related to Operating Rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 1994 ; 15 : 456–462

2. CDC Guidelines for prevention of surgical wound infections, 1985 Am J Infect Control 1986 ; 14 : 71–80

3. Consensus Paper on the Surveillance of Surgical Wound Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ; 13 : 599–605

 

Tabelle 8: Zusammenfassung der Empfehlungen für die Prävention von chirurgischen Wundinfektionen, adaptiert von den Empfehlungen der Centers for Disease Control durch die Redaktion Swiss–NOSO.

I. Operative Vorbereitung des Patienten

• Falls elektive Operation :

– Behandlung vorbestehender Infektion. Kategorie I

– Präoperative Hospitalisation so kurz wie möglich. Kategorie II

– Präoperative Dusche mit antiseptischer Seife. Kategorie III

• Falls nicht Notfalloperation :

– Herstellen eines optimalen Ernährungsstatus des Patienten. Kategorie II

• Falls Rasur notwendig, bevorzugte Verwendung eines elektrischen Rasierers. Falls manuelle Rasur, sollte diese unmittelbar vor dem Eingriff stattfinden. Kategorie II
• Desinfektion des Operationsgebietes vom Zentrum zur Peripherie in genügendem Ausmaß. Minimale Einwirkzeit : 5 Minuten.
  Kategorie II
• Im Operationssaal soll der ganze Patient mit sterilen Tüchern abgedeckt sein mit Ausnahme des Operationsgebietes und Körperpartien, wo der Anästhesist/Anästhesistin Zugang haben muß.
  Kategorie II

II. Vorbereitung des Operationsteams

• Das gesamte Team im Operationssaal soll eine chirurgische Schürze, eine Maske und eine Operationsmütze tragen. Kategorie I
• Desinfektion der Hände und der Vorderarme des Operationsteames von mindestens 5 Minuten vor der ersten Operation im Tag und 2 – 5 Minuten für die folgenden Operationen.
  Kategorie II
• Asepsis des Operationsteames (Maske, Operationsschürze und sterile Handschuhe). Kategorie I
• Das Material der Operationsschürzen und Abdecktücher darf für Bakterien nicht penetrierbar sein, auch wenn es feucht oder nass wird. Kategorie II

III. Vorbereitung und Unterhalt im Operationssaal

• Adäquate Ventilation im Operationssaal (endständige Filter für Raumklasse I oder II, Luftumwälzung mindestens 20 mal pro Stunde, Überdruck, Luftzufuhr so hoch als möglich im Operationssaal, Luftschächte auf Bodenniveau). Kategorie II
• Alle Türen müssen geschlossen sein außer beim Betreten oder Verlassen des Saales durch das Personal. Kategorie II
• Reduktion der Anzahl Personen im Operationssaal auf ein absolutes Minimum. Kategorie II
• Boden und Material im Operationssaal, das im Kontakt mit dem Patienten oder dem Operationsteam kommt, muß zwischen Operationen desinfizierbar sein. Die Wände müssen zwischen Operationen nur desinfiziert werden, falls sie makroskopisch verschmutzt sind. Kategorie II
• Die Verwendung von desinfizierenden Matten beim Eingang des Operationssaales wird nicht empfohlen. Kategorie I
• Alle chirurgischen Instrumente müssen steril sein. Kategorie I
• Routinemäßige mikrobiologische Kontrolle der Luft und der Oberflächen sind nicht indiziert. Kategorie I

IV. Operationstechnik

• Die Prinzipien der aseptischen Technik sind dem gesamten Operationsteam bekannt und müssen beherrscht werden.
  Kategorie I
• Die verwendete Technik muß, soweit als möglich, atraumatisch sein und eine minimale Operationszeit ermöglichen.
  Kategorie I
• Im Falle von Eingriff der Kategorie "infiziert" soll die Inzision grundsätzlich nicht primär verschlossen werden. Kategorie II
• Falls eine Drainage bei nicht infizierter Haut notwendig ist, soll der Drain von der Inzision fern herausgeführt werden.
  Kategorie II
• Die Operationshandschuhe sollen sofort gewechselt werden, wenn eine Perforation bemerkt wird. Kategorie I
• Die Verwendung von Doppelhandschuhen ist indiziert, vor allem in der Orthopädie, bei der Implantation von Prothesen oder Fremdkörpermaterialien oder wenn der Patient Träger von blutübertragbarer Krankheit ist. Kategorie II

V. Pflege der Operationswunde

• Vor und nach jeder Pflege der Operationswunde muß sich das Personal die Hände desinfizieren. Kategorie I
• Offene oder frische (< 48 Stunden) Wunden dürfen nur mit sterilen Handschuhen berührt werden. Kategorie I
• Ein Verbandwechsel ist indiziert, falls der Verband feucht oder schmutzig ist. Bei Drainagen soll das Sekret bei Infektverdacht mikrobiologisch kultiviert werden. Kategorie I

VI. Antibiotikaprophylaxe

• Eine Antibiotikaprophylaxe ist indiziert, falls ein hohes Infektrisiko besteht oder schwerwiegende Konsequenz beim Auftreten eines postoperativen Wundinfektes zu befürchten sind : z. B. bei chirurgischen Eingriffen der Klasse "sauber-kontaminiert" und "kontaminiert", sowie bei Implantation von Fremdkörpermaterialien. Kategorie I
• Das verwendete Antibiotikum muß bezüglich Effektivität und Verträglichkeit durch publizierte Studien dokumentiert sein. Kategorie I
• Das Antibiotikum muß innerhalb der Stunde vor der Operation appliziert werden (ausgenommen bei speziellen pharmakokinetischen Eigenschaften) und maximal für 24 Stunden fortgesetzt werden. Kategorie I

VII. Schutz der Patienten vor Infektionen (andere Patienten oder Personal)

• Adäquate hygienische Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit übertragbaren Erkrankungen oder etablierten Hautinfektionen (z. B. Isolierung eines Patienten mit multiresistenten Keimen). Kategorie I
• Spitalpersonal, das an einem vermuteten infektiösen Problem leidet, muß abgeklärt werden. Kategorie I
• Routineabstriche beim Personal sind nicht indiziert. Kategorie I

VIII. Surveillance von postoperativen Wundinfektionen

• Jede Operation muß in die entsprechende Kategorie klassifiziert werden : sauber, sauber-kontaminiert, kontaminiert, infiziert. Kategorie II
• Mikrobiologische Daten von Operationswunden müssen regelmäßig analysiert werden. Kategorie II
• Jede Erhöhung der Infektrate muß detailliert abgeklärt werden. Soweit nötig, soll eine epidemiologische Abklärung initiiert werden. Kategorie I
• Patienten sollen, soweit als möglich, während mindestens 30 Tagen nachkontrolliert werden, auch wenn sie das Spital schon verlassen haben. Kategorie III