Volume 12, Numéro 1, 2005
Résultats de l'enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales de 2004 (snip04)
Hugo Sax et Didier Pittet pour le comité de rédaction de Swiss-NOSO et le réseau Swiss-NOSO surveillance
Introduction
La dernière enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales conduite sous l'égide de Swiss-NOSO a eu lieu en juin 2004 (snip04); il s'agit de la 5 ème édition de ce type d'enquête réalisé depuis 1996 ; les principaux résultats sont résumés dans ce rapport.
Au total, 50 hôpitaux ont participés à l'enquête 2004, ce qui représente une participation légèrement diminuée par rapport aux deux années précédentes; le nombre total des patients inclus est cependant très semblable aux deux précédentes éditions (Figure 1). Il convient de rappeler que les données obtenues par l'intermédiaire de ces enquêtes sont les seules disponibles au niveau national.
Figure 1: Evolution de la participation aux enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales ; 1996 – 2004
Aucune modification méthodologique fondamentale n'a été introduite par rapport aux enquêtes précédentes. En revanche, une révision du formulaire de récolte des données a permis d'accélérer la récolte et la saisie des données et a encore amélioré la qualité des données. La méthode d'enquête a été décrite antérieurement (Sax, Swiss-NOSO bull 2003;10:1). Il s'agit d'enquêtes de prévalence réalisées par périodes, tous départements de soins aigus confondus, à quelques exceptions près, et impliquant l'application de critères standardisés des définitions des infections nosocomiales proposés par les Centres for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta) (Garner, J Infect Control 1988;16:128). En 2003, les départements de gynécologie et d'obstétrique avaient, pour la première fois, été inclus dans l'enquête. Ces secteurs n'avaient pas été inclus dans les enquêtes précédentes, car ils n'existent pas dans tous les hôpitaux généraux, et compte tenu de la faible prévalence attendue d'infections nosocomiales dans ces secteurs. Les résultats sont toutefois extrêmement intéressants. Ci-après les résultats globaux sont présentés en partie sans les secteurs de gynécologie et d'obstétrique, pour rendre possible une comparaison avec les résultats des enquêtes précédentes.
Hôpitaux participants
Le nombre médian de lits aigus concernant les hôpitaux participant à l'enquête est de 180 (52 _ 1200). Les hôpitaux participants sont représentatifs des hôpitaux suisses, du point de vue de leur taille exprimée en nombre de lits (Figure 2), avec toutefois une faible tendance de sur-représentation des hôpitaux de plus grande taille. Il est important de rappeler que la participation à une enquête de prévalence nationale suppose de disposer d'une structure d'hygiène hospitalière minimale, ou tout au moins d'un intérêt pour une telle structure, ce qui pourrait donner lieu à un biais de représentation. Les hôpitaux ont été stratifiés à nouveau en trois groupes en fonction de leur taille dans le but de regrouper au mieux les hôpitaux comparables. La comparabilité devrait tenir compte du risque d'infection déjà présent à l'admission des patients et ainsi permettre de mettre en évidence un taux d'infection évocateur d'une problématique de qualité des soins. Ce thème a été décrit en détail dans l'article concernant les enquêtes de prévalence nationales conduites sous l'égide de Swiss-NOSO en 1999 et 2002 (Sax, Swiss-NOSO bull 2003;10:1) et dans une publication originale (Sax, Arch Intern Med 2002;126:2437). Le Tableau 1 montre les caractéristiques des trois groupes selon la taille des hôpitaux participants.
Tableau 1: Caractéristiques des hôpitaux participants, enquête snip04
|
Figure 2: Distribution des hôpitaux participants en fonction de leur taille (en nombre de lits aigus)  |
Déroulement de l'enquête
L'étude a été annoncée en octobre 2003 avec un délai d'inscription jusqu'au 31 janvier 2004. Les 2 journées d'introduction ont eu lieu les 6 et 7 mai 2004. En outre, 18 cas d'entraînement ont été résolus par les futurs enquêteurs. L'enquête s'est déroulée entre le 7 et le 11 juin 2004. Le délai de soumission des formulaires d'enquête était le 31 juin 2004. Les demandes relatives aux données manquantes ou contradictoires ont été renvoyées aux hôpitaux sous forme de fichiers numériques préprogrammés qui mettaient en évidence les erreurs en surbrillance. Les derniers hôpitaux n'ont répondu aux questions que fin août 2004. Cependant, il a été toutefois possible de restituer les premiers résultats aux hôpitaux participants au début du mois de septembre, délai particulièrement court pour une enquête d'envergure nationale.
Afin de soutenir l'utilisation et la mise à profit des résultats par les représentants des hôpitaux participants, Swiss-NOSO a comme par le passé proposé des ateliers de formation et d'entraînement à la restitution des données. Les participants ont eu l'occasion de pratiquer la restitution des résultats dans leur propre hôpital au cours de jeux de rôles. En outre, les questions pratiques sur l'application du « toolbox », moyen de constitution d'un rapport des résultats au niveau local, ont été clarifiées.
Résultats
Secteurs surveillés et durée d'hospitalisation
Les 7783 patients inclus étaient répartis comme suit au sein des différents secteurs de l'hôpital: médecine interne 3099, chirurgie 3091, unités mixtes de chirurgie et médecine 572, gynécologie 167, obstétrique 273, unités mixtes obstétrique-gynécologie 296 et unités de soins intensifs 285 patients. 9 des 50 hôpitaux n'ont pas inclus d'unités de gynécologie/ obstétrique et 9 n'ont pas d'unités de soins intensifs.
La durée de séjour médiane au moment de l'enquête ou avant la première infection pour les patients infectés était de 6 jours (fourchette interquartile : 3 à 12). Parmi les patients inclus, 47% étaient des hommes. L'âge médian était de 67 ans (fourchette interquartile : 49-78 ans). Parmi les patients inclus dans l'enquête, 7.7% ont été transférés d'un autre hôpital. A l'admission, 12.6% avaient subi un traumatisme. La sévérité des maladies sous-jacentes au moment de l'admission a été saisie au moyen de deux échelles de co-morbidité standardisées : McCabe (McCabe, Arch Int Med 1962;110:856) et index de Charlson (Charlson, J Chronic Dis 1987;40:373). Parmi les patients inclus, 76.0% avaient un index de McCabe de 1 (maladie de base sans fatalité attendue), 18.3% une valeur de 2 (maladie de base avec une fatalité attendue dans un délai de 5 ans) et 5.8% une valeur de 3 (fatalité attendue dans un délai de 6 mois). La Figure 3 montre les résultats distribués en fonction de la taille des hôpitaux.
Figure 3: Caractéristiques intrinsèques des patients inclus dans l’enquête
Facteurs de risque extrinsèques
Les facteurs de risque extrinsèques, c'est-à-dire ceux généralement reconnus comme pouvant être liés à certaines infections nosocomiales (par exemple, les cathéters intraveineux responsables des bactériémies primaires) ou pouvant être utilisés comme indicateurs d'un risque accru d'infection, ont été enregistrés afin de disposer d'une mesure de l'état général du patient avant l'infection nosocomiale. Ces facteurs sont liés aussi bien aux patients, qu'à la maladie de base ou aux pratiques de soins au sein de l'hôpital. Une valeur inhabituelle dans un établissement hospitalier particulier peut ainsi s'expliquer, soit par une pratique de soins soit par une composition inhabituelle de la mixité de population.
La fréquence d'utilisation des cathéters veineux centraux - globalement 11.9% - était inégale au sein des différents départements : médecine 8.6%, chirurgie 13.8%, gynécologie 8.4%, obstétrique 0.7%, unités des soins intensifs 56.8%. Un quart des patients étaient porteurs d'une sonde urinaire, le plus souvent dans les unités de soins intensifs (72.6%) et en chirurgie (32.7%). Les facteurs extrinsèques les plus importants ainsi que leur distribution en fonction de la taille des hôpitaux apparaissent dans la Figure 4.
Figure 4: Facteurs de risque extrinsèques des patients inclus dans l’enquête
Infections
562 parmi 7783 patients ont souffert d'au moins une des 629 infections nosocomiales documentées au cours de cette enquête. Cela correspond à une prévalence globale de patients infectés de 7.2%. Dans le groupe des hôpitaux de petite taille, 85 parmi 2008 patients ont été infectés (prévalence : 4.2%) ; au sein des hôpitaux de taille moyenne, 148 parmi 2643 (prévalence : 5.6%) et des grands hôpitaux, 329 parmi 3132 (prévalence : 10.5%).
Le taux de patients infectés était plus élevé dans les secteurs de soins intensifs (23.5%), suivi de ceux de chirurgie (8.3%), de médecine (5.6%), de gynécologie (3.6%), et d'obstétrique (2.2%). En excluant le secteur gynécologie/obstétrique, la prévalence globale des patients infectés était de 7.7%. Les résultats relatifs à la taille de l'hôpital apparaissent dans la Figure 5. Parmi la totalité des patients inclus, 39 avaient une bactériurie asymptomatique (CDC-Code UTI-ASB) qui n'est pas considérée comme infection par la méthode snip . Si ces patients avaient été ajoutés au collectif des infectés, la prévalence globale sans tenir compte des patientes de gynécologie/obstétrique aurait été de 8.1%.
Figure 5: Proportion des patients souffrant d’une infection nosocomiale en fonction du secteur et de la taille de l’hôpital
Méd-Chir mixte: secteurs hébergeant des patients de médecine interne et de chirurgie ; Gynécologie / obstétrique: ensemble des secteurs de gynécologie et d’obstétrique
Les infections les plus fréquentes ont été les suivantes: les infections du site opératoire (28.8% de toutes les infections), les pneumonies (19.7%), les infections urinaires (18.9%), et bactériémies primaires (10.6%). Aux 67 épisodes de bactériémies primaires se sont ajoutées 33 bactériémies secondaires, c'est-à-dire des bactériémies associées à un foyer d'infection identifié. Le Tableau 2 illustre les types d'infections par rapport aux trois groupes de tailles des établissements hospitaliers.
Tableau 2: Fréquence des groupes d’infections par rapport à la taille des hôpitaux
|
Hôpitaux de petite taille |
Hôpitaux de taille intermédiaire |
Hôpitaux de grande taille |
Total |
|
Type d'infections |
Code CDC |
Nombre d'infections (%) |
|||
Infections du site opératoire |
SSI |
27 (28.7) |
45 (28.5) |
109 (28.9) |
181 (28.8) |
Infections des voies urinaires |
UTI/ SUTI |
25 (26.6) |
35 (22.2) |
63 (16.7) |
123 (19.6) |
Pneumonies |
PNEU |
22 (23.4) |
35 (22.2) |
67 (17.8) |
124 (19.7) |
Bactériémies primaires |
BSI |
6 (6.4) |
16 (10.1) |
45 (11.9) |
67 (10.7) |
Infections gastro-intestinales |
GI |
- |
10 (6.3) |
21 (5.6) |
31 (4.9) |
Infections ORL et ophtalmologiques |
EENT |
5 (5.3) |
2 (1.3) |
19 (5.0) |
26 (4.1) |
Infections des voies respiratoires basses sans les pneumonies |
LRI |
1 (1.1) |
5 (3.2) |
9 (2.4) |
15 (2.4) |
Infections cardio-vasculaires |
CVS |
3 (3.2) |
3 (1.9) |
20 (5.3) |
26 (4.1) |
Infections de la peau et des tissus moux |
SST |
4 (4.3) |
5 (3.2) |
15 (4.0) |
24 (3.8) |
Infections de l'os et des articulations |
BJ |
- |
- |
5 (1.3) |
5 (0.8) |
Infections génitales |
REPR |
- |
2 (1.3) |
4 (1.1) |
6 (1.0) |
Infections du système nerveux central |
CNS |
- |
- |
- |
- |
Infections systémiques |
SYS |
1 (1.1) |
- |
- |
1 (0.2) |
Total |
94 (100) |
158 (100) |
377 (100) |
629 (100) |
|
Les infections urinaires ont fait l'objet d'une attention ciblée au cours de l'enquête snip04. Les résultats détaillés seront publiés ultérieurement dans un numéro futur du Bulletin, ainsi que des recommandations pour leur prévention.
Pathogènes
Un agent pathogène au moins a été mis en évidence au cours de 61.4% de toutes les infections (50.0% dans les hôpitaux de petite taille, 54.4% dans les hôpitaux de taille intermédiaire, et 67.1% dans les hôpitaux de grande taille). Les germes responsables d'infections nosocomiales sont cités dans la Figure 6. Ils ne sont pas différents de ceux identifiés au cours des enquêtes précédentes. Les bactéries les plus fréquemment identifiées ont été Staphylococcus aureus, Escherichia coli , les staphylocoques à coagulase négative et Enterococcus spp.
Au total, 107 patients (1.4% de l'ensemble des patients) étaient connus pour un portage de Staphylococcus aureus résistant à la métillicine (MRSA). Parmi les 87 épisodes d'infections à S. aureus identifiés au cours de l'enquête, il s'agissait d'un MRSA dans 25 cas (28.7%).
Figure 6: Distribution proportionnelle des pathogènes identifiés
Conclusions
L'enquête nationale de prévalence conduite en 2004 donne un reflet important des infections nosocomiales dans les hôpitaux suisses. Au moment de l'enquête, 562 ou 7.2% des patients hospitalisés présentaient une infection acquise à l'hôpital; les infections du site opératoire, les pneumonies, les infections urinaires et les bactériémies étaient au premier plan. En excluant de l'enquête les secteurs de gynécologie et d'obstétrique, la prévalence calculée (7.7%) est inférieure à celle mesurée au cours des deux années précédentes (8.1%). Une part plus élevée de patients infectés était admise dans les hôpitaux de grande taille, au sein desquels le recours aux techniques de soins invasifs est plus largement rendu nécessaire par le type de patients admis. Les unités de soins intensifs demeurent les secteurs de l'hôpital au sein desquels la prévalence de patients infectés est la plus élevée. Jusqu'à un patient sur trois y est victime d'une infection nosocomiale. Les germes le plus fréquemment responsables d'infections sont Escherichia coli , suivis de Staphylococcus aureus . La proportion importante de MRSA parmi les infections demeure un problème à prendre en considération au plan national.
Remerciements
Les auteurs remercient tous les enquêteurs/trices et les coordinateurs/trices locaux ainsi que les collaborateurs/trices du centre de coordination de l'enquête, Mme Marie-Roosevelt Abilorme, Mme Rosemary Sudan, M François Eggimann, et le Dr Ilker Uçkay.
Cette enquête a été soutenue par une aide financière de B|Braun Hospital Care, Sempach; Bayer, Zürich; Mundipharma, Basel, ainsi que par une modeste contribution de chaque hôpital en fonction du nombre de patients inclus.
Les hôpitaux snip04
Kantonsspital Aarau; Kantonsspital Baden; Kantonsspital Bruderholz; Kantonsspital Liestal; Kantonsspital Universitätskliniken Basel; St. Claraspital, Basel; Felix Platter-Spital, Basel; Inselspital, Bern; Spitalzentrum Biel; Spital Region Oberaargau AG, Langenthal; Hôpital du Jura Bernois: Site de St-Imier; Hôpital du Jura Bernois: Site de Moutier; Regionalspital Emmental: Site de Burgdorf; Regionalspital Emmental: Site de Langnau; Spital des Seebezirks, Murten; Clinique Générale-Beaulieu, Genève; Hôpitaux Universitaires de Genève; Kantonsspital Glarus; Kantonsspital Chur; Kantonsspital Luzern; Kantonales Spital Sursee-Wolhusen; Klinik St Anna, Luzern; Hôpital de la Chaux-de-Fonds; Hôpital de la Providence, Neuchâtel; Hôpitaux Cadolles et Pourtalès, Neuchâtel; Kantonsspital Nidwalden, Stans; Kantonsspital Obwalden, Sarnen; Kantonsspital Olten; Bürgerspital Solothurn; Kantonales Spital Wattwil; Ospedale Regionale Bellinzone e Valli; Ospedale Regionale La Carità, Locarno; Ospedale Regionale di Lugano; Ospedale Regionale della Beata Vergine, Mendrisio; Clinique de Bois-Cerf, Lausanne; Clinique Cecil, Lausanne; Clinique de Genolier; Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne; Hôpital de Morges; Centre Hospitalier Yverdon-Chamblon, Yverdon-les-Bains; Centre hospitalier du Bas-Valais: site Chablais; Centre hospitalier du Haut-Valais: site Brig; Centre hospitalier du Haut-Valais: site Visp; Centre hospitalier du Valais Central: site Martigny; Centre hospitalier du Valais Central: site Sierre; Centre hospitalier du Valais Central: site Sion; GZO Spital Wetzikon; Kreisspital Männedorf; Spital Zimmerberg, Horgen; Klinik im Park, Zürich; Universitätsspital Zürich.