Volume 12, Numéro 3, 2005

Prévalence et facteurs de risque de colonisation par Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (MRSA) dans des résidences pour personnes âgées à Genève

Pour le groupe cantonal EMS et MRSA : Martine Girard, Stéphane Hugonnet et Nadia Liassine, Genève

Résumé: Une enquête de prévalence du portage de MRSA s'est déroulée à l'automne 2001 dans quatre Etablissements Médico-Sociaux (EMS) genevois. Sur 495 résidants éligibles, 481 résidants ont donné leur accord pour les prélèvements (narines, plis inguinaux) et le recueil de données les concernant. Quinze personnes (3%) étaient colonisées par MRSA. Parmi elles, trois étaient connues comme préalablement colonisées. Parmi les 28 personnes préalablement connues comme étant porteuses de MRSA, 25 (89%) se sont avérées négatives le jour de l'enquête. Ces résultats semblent indiquer que, dans le canton de Genève, la colonisation par MRSA des résidants des EMS est relativement faible, et que ces personnes ne constituent pas, pour l'instant, un réservoir significatif de MRSA. Une observation continue de l'évolution épidémiologique reste néanmoins indiquée et ce type de données devrait être collecté régulièrement dans les EMS.

Introduction

Le staphylocoque doré résistant à la méticilline (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus ou MRSA) est une bactérie résistante aux antibiotiques qui a fait son apparition dans les années 80 dans de nombreux hôpitaux à travers le monde (Panliolio, Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:582; Comité Swiss-NOSO, Swiss-NOSO bull 2000;7:1; Comité Swiss-NOSO, Swiss-NOSO bull 1995;2:25).

Il est transmis essentiellement par les mains des soignants (Eggimann, Clin Microbiol Infect 2001;7:91; Pittet, The Lancet 2000;356:1307 ; Hugonnet, Clin Microbiol Infect 2000;6:350; Pittet, Swiss-NOSO 2001;8:25). La présence de cathéters, de sondes urinaires ou de plaies chez les patients hospitalisés augmente le risque de colonisation et de la persistance de la colonisation, ainsi que le risque d'infection (Comité Swiss-NOSO , Swiss-NOSO bull 1995;2:25 ). Le MRSA est hyper-endémique dans les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) (Pittet, Lancet 2000;356:1307). Comme les transferts de patients entre les HUG et les Etablissements Médico-Sociaux (EMS) genevois sont fréquents, ces derniers pourraient constituer un réservoir significatif de MRSA. Le contrôle et la prévention du MRSA hospitalier nécessitent donc la prise en compte de ce problème dans les EMS.

Contrairement aux hôpitaux de soins aigus, il n'existe souvent pas d'approche systématique et rigoureusement validée du contrôle du MRSA dans les EMS. Parfois, les résidants connus comme étant porteurs de MRSA font l'objet de mesures particulières, alors que les porteurs non diagnostiqués, qui sont une source potentielle de transmission, ne bénéficient d'aucune mesure.

La prévalence de la colonisation des résidants a encore été peu étudiée dans les EMS. Afin de combler cette lacune, une enquête de prévalence de la colonisation à MRSA des résidants a été entreprise dans quatre EMS genevois. Le but principal de cette enquête était d'établir la prévalence de MRSA dans les EMS et de répondre à la question du rôle éventuel des EMS comme réservoir de MRSA. Secondairement, nous avons recherché de manière non-exhaustive quelques facteurs qui pourraient être prédictifs du portage de MRSA.

Méthode

Nous avons réalisé une enquête de prévalence en automne 2001, qui associait des prélèvements à la recherche de MRSA et l'administration d'un questionnaire. Parmi les 51 EMS du canton de Genève, quatre ont accepté de participer à l'enquête. Ces quatre EMS hébergeaient 495 résidants (261, 103, 104 et 27 résidants par EMS), soit 21.5% de la population totale des EMS genevois. Tous les résidants étaient éligibles, sauf ceux ayant exprimé leur refus de participer.

Les prélèvements ont été réalisés à l'aide d'écouvillons (écouvillons Amies, Copan, Italie) au niveau des fosses nasales (1 écouvillon pour les fosses nasales droite et gauche) et au niveau des plis inguinaux (1 écouvillon pour les plis inguinaux droit et gauche). Le prélèvement dans les sites mentionnés n'a été effectué qu'une seule fois, et aucun autre site n'a été prélevé.

Au laboratoire (laboratoire Bioanalytique-Riotton, Unilabs), les 2 écouvillons ont été regroupés pour être ensemencés ensemble (prélèvements « poolés ») sur des milieux gélosés : milieu sélectif pour les MRSA (milieu ORSAB, Oxoid) et milieu sélectif pour germes à Gram positif (gélose Columbia ANC, bioMérieux). Un bouillon d'enrichissement colistine (10 mg/L) et NaCl 2.5% (bouillon CS, HCUG) était systématiquement ensemencé en même temps que les milieux gélosés puis repiqué après 24h d'incubation sur milieux gélosés (milieux ORSAB et CNA). Staphylococcus aureus a été identifié sur la base d'un test d'agglutination spécifique de S. aureus positif (Slidex Staph Plus, bioMérieux) et d'un test positif de la coagulase en tube (réactif bioMérieux). La détermination de la résistance à la méticilline s'est faite selon les recommandations NCCLS (Wayne, National Committee for Clinical Laboratory Standards 2002;M100-S12;22) par utilisation du milieu sélectif Mueller Hinton Oxacillin (bioMérieux), une croissance sur ce milieu indiquant une résistance à la méticilline .

La présence du germe dans les frottis des fosses nasales ou des plis inguinaux était interprétée comme étant un cas de colonisation par MRSA.

Un questionnaire a été administré par le premier auteur (MG) et les infirmières des EMS concernés dans le but de collecter des informations démographiques et des données portant sur certains facteurs de risque d'acquisition de MRSA.

Les patients colonisés par MRSA au moment de l'enquête ont été comparés par régression logistique à ceux non-colonisés afin d'identifier des facteurs de risque de colonisation. Le principe est de comparer la fréquence de l'exposition à un facteur de risque particulier chez les colonisés et les non-colonisés. L'odds ratio qui en découle est une estimation du risque qu'un patient exposé à ce facteur soit colonisé par MRSA, par rapport à un patient non exposé. Un odds ratio de deux, par exemple, signifie que les patients exposés à ce facteur ont deux fois plus de risque d'être colonisés que ceux qui ne le sont pas. L'analyse a été effectuée en examinant les facteurs de risque potentiels les uns après les autres (analyse univariée), puis ensemble (analyse multivariée).

Le protocole a été soumis et accepté par le comité d'éthique de l'Association des médecins genevois et de l'Institut de Médecine Sociale et Préventive. Les participants ont reçu une information sur le but de l'enquête et ont donné leur consentement. Les médecins traitant des résidants ont été informés du résultat par le médecin répondant de l'EMS.

Résultats

Parmi 495 résidants, 481 (97,2%) ont accepté de participer à l'enquête. Les caractéristiques de la population étudiée figurent dans le Tableau 1. Les femmes étaient significativement plus âgées que les hommes (âge médian respectivement 88.0 et 83.9 ans) et avaient séjourné plus longtemps en EMS (respectivement 2.3 et 1.8 ans); la majorité (60%) des résidants avait été admise à l'EMS après un séjour aux HUG et le score «Plaisir» médian était de six. Le score « plaisir » est l'échelle utilisée dans les EMS genevois pour la quantification du besoin en soins de chaque résidant. Cette échelle varie de 1 (résidant indépendant) à 7 (résidant complètement dépendant).

Tableau 1: Caractéristiques de la population étudiée, enquête MRSA en EMS, Genève, 2002

Lors de l'enquête, 15 résidants sur 481, soit 3.1 % (Intervalle de confiance à 95 [CI 95%], 1.7-5.1) ont été diagnostiqués comme colonisés par MRSA (Tableau 2). Parmi ces 15 résidants, trois avaient des antécédents connus de MRSA, et 12 n'avaient jamais été documentés antérieurement comme porteurs de MRSA.

Tableau 2: Résultats enquête de prévalence MRSA dans 4 EMS

Parmi les 28 résidants sur 481 (5.8 % CI 95%, 3.9-8.4) qui avaient des antécédents de MRSA, 25 étaient négatifs le jour de l'enquête. Parmi ces 28 cas, 22 (soit 4.4% du total) avaient été diagnostiqués lors de leur admission dans l'EMS et six (1.3% du total) pendant leur séjour. Parmi les 22 résidants avec antécédents à l'admission, dont la majorité (Bremer, Gesundheitswesen 2001;63:447) avait été transférée des HUG, trois étaient positifs et 19 étaient négatifs au moment de l'enquête. Les six résidants qui avaient été découverts colonisés en cours de séjour, étaient tous négatifs au moment de l'enquête. Quatre des six avaient été hospitalisés dans les 12 mois précédents.

L'analyse univariée des facteurs de risque figure dans le Tableau 3. L'analyse multivariée a montré que les seuls facteurs associés à un risque plus important d'être colonisé par du MRSA étaient d'être de sexe masculin (OR=3.0[1.03-8.8]) et d'avoir des antécédents de MRSA à l'admission (OR=4.7[1,1-12.0]) (Tableau 4).

Tableau 3: Facteurs de risque de colonisation par MRSA : Analyse univariée. Enquête MRSA en EMS, Genève, 2002

Tableau 4: Facteurs de risque de colonisation par MRSA : Analyse multivariée. Enquête MRSA en EMS, Genève, 2002

Discussion

Dans cette enquête, la prévalence MRSA était de 3.1%, une valeur plus basse que celles observées dans la plupart des enquêtes de même type. Ainsi, on a enregistré aux Etats-Unis des taux de colonisation allant de 8 à 53% (Hsu, Arch Intern Med 1988;148:569 ; Bradley, Ann Intern Med 1991;115:417), au Royaume-Uni de 14 à 17% (Fraise, Epidemiol Infect 1997;118:1), en Australie de 6% (Briggs, N Z Med J 2002;115:U182) et en Israël de 6.2% (Mendelson, J Am Med Dir Assoc 2003;4:125).

D'autres études en Allemagne retrouvent des taux inférieurs, avec des valeurs de 2.8% (27/979) (Bremer, Gesundheitswesen 2001;63:447) et de 1.1% (36/3'236) (Baum, Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:511).

L'appréciation de la transmission de MRSA en EMS est importante, mais difficile en l'absence de screening systématique à l'admission. Dans cette enquête, en prenant pour hypothèse que les résidants sans antécédents connus de MRSA à l'admission étaient effectivement négatifs, on peut estimer le risque maximal de transmission à 2.6% (CI 95%, 1.4-4.5) (12 résidants positifs au moment de l'enquête parmi 459 résidants sans antécédents de MRSA). La transmission au sein de ces EMS paraît donc peu importante et ces résultats semblent indiquer que ce groupe de personnes ne joue pour l'instant pas de rôle significatif en tant que réservoir MRSA. Des observations similaires ont déjà été relevées (Bremer, Gesundheitswesen 2001;63:447; Baum, Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:511; Rahimi, J Am Geriatr Soc 1998;46:1555; Bradley, Drugs Aging 1997;10:185; Heudorf, Gesundheitswesen 2001;63:447) .

Il est intéressant de noter que la plupart (80%) des résidants MRSA positifs au moment de l'enquête n'avaient pas d'antécédents MRSA connus et ne faisaient pas l'objet de mesures particulières. Ils représentaient donc une source potentielle de transmission. Un faible taux de transmission nosocomiale est pourtant observé; il pourrait être attribué à la faible densité des soins et la rareté des gestes invasifs.

En outre, la plupart des résidants (89%) avec des antécédents de portage de MRSA étaient négatifs au moment de l'enquête. S'il est possible que certains d'entre eux aient été positifs à un site différent de ceux testés lors de l'enquête, d'autres ont pu se décoloniser spontanément ou bénéficier avec succès d'un protocole de décolonisation.

Les résultats de cette enquête doivent être interprétés en tenant compte de ses limites. Le nombre de sujets participant à l'étude a été restreint à 500, compte tenu des ressources disponibles. La sélection des EMS a été réalisée sur une base volontaire. La détection du MRSA a été effectuée par une seule recherche de positivité réalisée au niveau des fosses nasales et des plis inguinaux. Or, d'autres sites colonisés peuvent exister (plaies, urines chez patient sondé), et la répétition des prélèvements en augmente la sensibilité. Il est donc possible que la prévalence observée soit sous-estimée. Finalement, le nombre relativement faible des résidants MRSA-positifs, limite la puissance de l'analyse des facteurs de risque. De plus, cet aspect n'était pas l'objectif principal de cette enquête, raison pour laquelle seul un petit nombre sélectionné de facteurs de risque ont été investigués.

Conclusions

Cette enquête a servi de base à l'élaboration de recommandations s'appuyant sur l'observation que la plupart des résidants découverts MRSA positifs n'étaient pas connus comme tels avant l'enquête, que la prévalence du MRSA dans les EMS était basse et la transmission réduite. Elle a permis de renforcer l'application des précautions standard par les professionnels d'EMS et d'illustrer leur pertinence quant à la prévention de la transmission de microorganismes et prévention des infections associées aux soins. Les précautions standard , en ciblant l'ensemble des patients (Garner, Am J Infect Control 1996;17:53), représentent une des mesures efficaces et validées de la prévention de la transmission du MRSA dans un contexte de lieu de vie et diminuent la stigmatisation des patients colonisés par MRSA.

L'observation régulière de l'évolution épidémiologique du MRSA dans les EMS reste néanmoins indiquée, car elle permet d'évaluer l'impact des mesures de prévention de la transmission et la détection d'un éventuel phénomène épidémique (Pittet, Swiss-NOSO bull 2000;7:3; Masaki, Intern Med 2001;40:214). Cette enquête démontre la faisabilité de cette approche.

Annexes

Groupe cantonal EMS & MRSA :

Dresse Catherine Bourrit, médecin répondant, Val-Fleuri (MEPAG's)

Mme Maguy Chefnay, infirmière responsable de l'hygiène, Maison de Vessy

Dr Corneliu Feroiu, médecin répondant, Les Mimosas (MEPAG's)

Dr Laurent Gauthey, médecin répondant, Eynard-Fatio (MEPAG's)

Mme Martine Girard, conseillère en santé publique Direction Générale de la Santé (DGS)

Mme Edith Gzelak, infirmière, La Petite-Boissière

Mme Carmen Hidalgo, infirmière clinicienne, Résidence du Prieuré

Dr Stéphane Hugonnet, suppléant maître d'enseignement et de recherche (HUG-Service PCI)

Mme Geneviève Jeanneret, infirmière clinicienne, Val Fleuri

Dresse Nadia Liassine, responsable du laboratoire de bactériologie Bioanalytique-Riotton (Unilabs)

Mme Sabine Linder infirmière de santé publique, (DGS)

M. Andréa Poncioni, infirmier-chef, Résidence de Saconnay (AGIC)

Dr Marc Prod'hom, médecin répondant, Les Châtaigniers (MEPAG's)

Dr Philippe Sudre, médecin cantonal délégué (DGS)