Volume 7, numero 3, Settembre 2000
Prevenzione della varicella negli ospedaliF. Zysset, C. Pétignat, P. Francioli, Lausanne; Kathrin Mühlemann, Berne
Riassunto
La manifestazione di casi di varicella negli ospedali, sia fra i pazienti che fra il personale di cura, rende necessaria l'adozione di misure appropriate, alfine di evitare dei casi secondari, soprattutto delle infezioni in pazienti a rischio di complicazioni gravi o mortali. La messa in evidenza di un'immunità del personale di cura al momento dell'assunzione e la vaccinazione degli individui sieronegativi può aiutare a diminuire l'incidenza di casi di varicella nel personale, la loro famiglia ed i pazienti, e a semplificare la presa a carico nel caso di un'esposizione. Il depistaggio e l'isolamento precoce dei pazienti affetti da varicella permetterebbe anche di evitare la manifestazione di casi secondari. Questo articolo fa il punto sulla varicella, la vaccinazione, l'attitudine al momento dell'assunzione e nel momento di un' esposizione del personale degli stabilimenti di cura e le misure da adottare nel caso di un'esposizione dei pazienti.
La varicella
Nei paesi industrializzati, il 90-95% degli adolescenti hanno fatto la varicella prima dei 14 anni e solamente il 5-10% sono sieronegativi. Di questi, un terzo circa svilupperà una varicella in età adulta 1,2. Solo il 2% dei casi di varicella si verifica negli adulti di età superiore ai 20 anni 3, ma la varicella nell'adulto è caratterizzata da un'eruzione più importante, da una manifestazione più severa, da una maggiore incidenza di polmoniti da varicella, da altre complicazioni e decessi. Il 12% dei casi di encefalite ed il 50% dei decessi a seguito della varicella sono infatti riscontrati dopo i 20 anni 1,3,4. Un rischio supplementare tocca le donne in gravidanza. Il rischio di primo infezione da varicella è stimato a 0.1-3/1000 gravidanze 3,5. Nella madre l'incidenza delle polmoniti è più elevata (10-20%) così come il rischio di un esito letale (3-4% di decessi). Per il feto, nel caso di un'infezione materna avvenuta nel corso delle prime 20 settimane, il rischio di malformazioni scheletriche, cutanee, oculari e celebrali è di circa 1% 5. La varicella neonatale nei bambini la cui madre ha fatto una varicella nel periodo del parto, nei prematuri di madre non immune, nei prematuri di meno di 28 settimane, è associata, senza somministrazione di immunoglobuline, ad una mortalità importante (30%) 3,6. Il decorso di una varicella in pazienti con una immunosoppressione cellulare è particolarmente grave, caratterizzato da uno stato infettivo grave e prolungato, da un'eruzione profusa con lesioni sovente ulcero-necrotiche ed un frequente coinvolgimento di organi interni 7. La mortalità fra i pazienti immunosopressi raggiunge anche il 13% 6. Tuttavia le complicazioni possono sopraggiungere anche in pazienti senza particolari fattori di rischio. Più dell' 80% delle ospedalizzazioni interessano infatti bambini ed adulti senza fattori di rischio particolari 1.
Il personale di cura e la varicella
Il personale di cura non immune alla varicella ha una doppia implicazione nell'epidemiologia ospedaliera della malattia. Da una parte, corre il rischio di infettarsi a contatto di pazienti o colleghi affetti, dall'altra può essere il vettore della malattia in particolare per i malati con rischi particolarmente elevati (vedi tabella 1).
Tabella 1: Rischio di complicazioni da varicella
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Rischio |
Pazienti a rischio di complicazione da varicella |
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Elevato |
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Moderato |
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Debole |
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Il rischio che il personale di cura non immune sviluppi una varicella durante l'attività professionale è relativamente elevato, anche se più sovente, l'infezione avviene nel contesto extra-professionale, spesso nel contesto di una varicella nell'ambiente familiare. Nel caso di un contatto familiare, il rischio di infezione di una persona non immune è del 90% circa 3, mentre il rischio di infettarsi a contatto di un paziente affetto da varicella è nettamente meno importante ed è stato stimato a 2-16% 6. Il rischio è ancora più basso per i contatti con i pazienti affetti da herpes zoster 1,11, ad eccezione di uno zoster generalizzato, che si osserva soprattutto nei pazienti immunocompromessi2. Il problema principale della varicella nel personale di cura è che l'infettività precede di 48 ore l'apparizione dei sintomi 8 . I numerosi contatti fra personale e paziente e fra personale e personale aumentano la probabilità di una trasmissione alle persone non immuni.
La vaccinazione contro la varicella
Il virus della varicella è stato isolato per la prima volta negli anni sessanta. Un virus attenuato, chiamato Oka, è stato sviluppato circa 10 anni dopo in Giappone dopo diversi passaggi in colture cellulari di diversa natura 9. Questo ceppo sarebbe servito come base per un vaccino attenuato disponibile dal 1974 9. Il vaccino è stato immesso sul mercato dei paesi europei ed asiatici dal 1984 per la vaccinazione di bambini a rischio e finalmente dal 1995 è stato riconosciuto negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA) per la vaccinazione di bambini ed adulti sani 1. Attualmente negli Stati Uniti viene raccomandata la vaccinazione generalizzata contro la varicella dei bambini a partire dal 13esimo mese di vita e questa prassi verrà introdotta presto anche in Canada 10, 11.
La vaccinazione è anche consigliata agli adolescenti e agli adulti che fanno parte di un gruppo a rischio 11. In Svizzera, la vaccinazione non viene generalmente raccomandata.
La protezione conferita dal vaccino della varicella è ben documentata e 72-95% degli adulti fanno una sieroconversione dopo la somministrazione della prima dose; 99-100% delle sierologie sono positive dopo la seconda dose 1,12,13. Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia clinica della vaccinazione 1,14. Uno studio finlandese è particolarmente interessante in quanto effettuato in doppio cieco verso placebo 15. Nei 166 bambini vaccinati mediante una iniezione del vaccino MerkTM, solamente il 3% ha sviluppato una varicella nei 3 anni seguenti, rispetto al 25% dei 161 bambini del gruppo placebo. I casi di varicella del gruppo vaccinato erano forme deboli, senza febbre e con in media 2 lesioni cutanee (0-3 lesioni). Uno studio americano ha documentato una protezione vaccinale per almeno 11 anni 14 ed uno studio giapponese più ristretto ha mostrato una protezione per almeno 20 anni 16,17.
La tolleranza alla vaccinazione è globalmente buona. Una meta-analisi che ha raggruppato numerosi studi non controllati ha mostrato, per l'adolescente di più di 13 anni e nell'adulto, febbre nel 10% dei casi, dolore al punto dell'iniezione nel 25-30% dei casi, una eruzione cutanea nel punto dell'iniezione nel 1-3% dei casi e una eruzione disseminata, definita dalla presenza di almeno una vescicola all'infuori del punto di iniezione, nel 5.5% dei casi dopo la prima dose del vaccino e nel 0.9% dei casi dopo la seconda dose di vaccino 6. Queste eruzioni cutanee potevano manifestarsi durante le 6 settimane seguenti la vaccinazione 14. In caso di contatto con un paziente immunodepresso durante questo periodo, la somministrazione al paziente di immunoglobuline specifiche non è raccomandata 1, ma alcuni esperti raccomandano la somministrazione di aciclovir 14.
Negli Stati Uniti fra il 1995 e il 1998, 9.7 milioni di dosi di vaccino sono state distribuite e il "Vaccine Adverse Event Reporting System "(VAERS) ha messo in evidenza un'incidenza dell'herpes zoster del 2.6 per 100'000 dosi di vaccino, di cui una parte causate dal virus "wild type" e dunque dovuti probabilmente ad una varicella fatta prima della vaccinazione e non evidenziata 11. L'incidenza dell'herpes zoster osservata nella persone vaccinate è da mettere in relazione con l'incidenza generale dell'herpes zoster nella popolazione che è per gli adulti di meno di 20 anni di 68/100'000 persone all'anno e di 215/100'000 persone all'anno per l'insieme della popolazione 11. L'incidenza dello zoster dopo la vaccinazione sembra dunque approssimativamente almeno 30 volte inferiore all'incidenza naturale dopo la varicella. Altre infezioni potenzialmente gravi quali l'encefalopatia, atassia, eritema polimorfo, sindrome di Stevens-Johnson, polmonite, trombocitopenia, crisi epilettica e neuropatia sono state segnalate dal VAERS in maniera isolata, senza che possa essere stato documentato un legame di causalità con la vaccinazione. Infatti queste manifestazioni hanno generalmente una bassa incidenza nella popolazione 11. In ogni caso, il tasso di complicazioni è altamente inferiore al tasso di complicazioni della malattia naturale.
Per quel che concerne la trasmissione del ceppo vaccinale, il rischio è estremamente debole. Infatti sono stati documentati soltanto 3 casi su 15 milioni di dosi distribuite 11. Queste sono state osservate nelle persone immunocompetenti e hanno provocato una varicella leggera senza complicazioni. Tuttavia in uno di questi casi si è trattato di una donna incinta che ha deciso di abortire e la PCR effettuata sul tessuto fetale era negativa per la varicella 11.
La vaccinazione post-esposizione
Secondo l' "Advisory Committee on Immunization Practices" (ACIP), si raccomanda la vaccinazione della persone non immuni dopo un'esposizione alla varicella 11. In effetti, la somministrazione del vaccino nei 3 giorni che seguono l'esposizione e forse anche fino a 5 giorni dopo, previene la malattia e ne diminuisce la gravità 11,18. Inoltre, questa vaccinazione assicura una protezione contro ulteriori esposizioni. L'ACIP rileva comunque che la vaccinazione preventiva deve essere privilegiata 1,11.
Tabella 2: Principali indicazioni al vaccino contro la varicella secondo l'"Advisory Committee on Imunization Practices" (USA)
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Quale personale bisogna testare e vaccinare?
L'INSAI (istituto nazionale svizzero assicurazioni infortuni) raccomanda che siano vaccinati il personale delle unità ambulatoriali o ospedaliere di oncologia, di pediatria, di ginecologia-ostetricia e dei centri di trapianto 19.
L'ACIP estende l'indicazione all'insieme del personale di cura 11.
A nostro avviso, i pazienti a rischio possono trovarsi in diverse unità dell'ospedale, ed in modo particolare nelle unità di onco-ematologia, di malattie infettive, di trapianto, di neonatologia, di nefrologia e di ginecologia-ostetricia. Altri servizi possono accogliere questi pazienti ed una valutazione della distribuzione dei pazienti a rischio nello stabilimento deve essere fatta. D'altra parte, esiste un rischio di contagio del personale non immune soprattutto nei servizi di pediatria, di psichiatria pediatrica, negli asili nido per i visitatori. Avviene spesso che il personale sia esposto nei servizi d'urgenza per adulti. In misura minore invece il personale che lavora con le persone anziane ha un rischio di esposizione all'herpes zoster. Finalmente, bisogna rilevare che ogni caso di varicella, anche fra il personale dell'amministrazione che lavora nelle unità di cura, può essere un problema in termine di rischio d'epidemia ospedaliera. Sebbene sia raccomandato di vaccinare almeno il personale delle unità menzionate dall'INSAI, ci sembra ragionevole vaccinare l'insieme del personale di cura con documentata sierologia negativa per la varicella e, tenuto conto anche del beneficio individuale della vaccinazione, di proporre la vaccinazione al personale non di cura con documentata sierologia negativa e che desidera farsi vaccinare.
Quando bisogna vaccinare?
Sebbene la SUVA raccomandi una sola iniezione del vaccino 19, a partire dai 13 anni d'età, a livello internazionale, è abitualmente raccomandata una vaccinazione con 2 dosi a ca. 6 settimane di distanza (4-8)11, in quanto la sieroconversione ottenuta dopo la prima dose è soltanto del 72-95% 12,13. Per contro, non è necessario effettuare una sierologia di controllo dopo la vaccinazione 8, visto che il tasso di sieroconversione dopo la seconda dose è circa del 99-100% 6,12,13. La tabella 3 riassume le controindicazioni alla vaccinazione 1,8,11. Il vaccino può essere per contro somministrato a pazienti asplenici, con insufficienza renale, diabetici o con cirrosi etilica 8.
Tabella 3: Controindicazioni al vaccino della varicella
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Procedure da seguire all'entrata di nuovo personale
La figura 1 riassume l'attitudine da adottare all'ammissione di nuovo personale in uno stabilimento di cura. Contrariamente alle altre malattie infantili, una chiara anamnesi di varicella è considerata come affidabile 6,20. Nelle persone che hanno un'anamnesi positiva, non si ritrova che un 0.5% di sierologia negativa. Quando l'anamnesi è indeterminata, si ritrova circa un 3% di sierologie negative. Quando è negativa, circa 9% delle sierologie sono negative, il che significa che il 91% delle persone con anamnesi negativa ha in effetti già fatto la varicella 21. Un'anamnesi negativa o indeterminata, giustifica un test sierologico prima di prendere in considerazione la vaccinazione 6,8,14. Nel caso in cui la sierologia non sia stata effettuata o se è negativa, il personale deve chiaramente essere informato che qualsiasi contatto con un paziente affetto da varicella o herpes zoster deve essere assolutamente evitato; d'altra parte, in caso vi sia stata esposizione (all'interno o all'esterno dell'ospedale) occorre segnalare rapidamente l'evento al medico del personale 20. Se una persona non immune è obbligata ad entrare in una camera di un paziente affetto da varicella, è necessario che porti una maschera iperfiltrante di tipo FFP3 e dei guanti nel caso di contatto con il paziente 20,22.
Figura 1: Misure concernenti la varicella da adottare per il personale al momento dell'assunzione
* in caso di controindicazioni o rifiuto da parte del personale, non vaccinare. In caso di controindicazioni transitorie (gravidanza, allattamento, desiderio di gravidanza, somministrazione recente di prodotti sanguigni), rivalutare ulteriormente l'indicazione per la vaccinazione.
Al momento della vaccinazione, il personale sarà informato sull'importanza di segnalare immediatamente l'apparire di un'eruzione, evitando di recarsi al lavoro. In caso di sviluppo di un'eruzione localizzata, definita come l'apparizione di vescicole al punto d'iniezione, è sufficiente coprire la lesione con un bendaggio secco. Tuttavia ci sembra giudizioso, in questo caso, raccomandare di evitare il contatto con pazienti ad alto rischio. Al contrario, nel caso di lesioni post-vaccinali disseminate, cioè di una o più vescicole localizzate lontano dal punto di iniezione, bisogna prendere in considerazione una sospensione dal lavoro fino a quando le vesciche si siano seccate e siano diventate croste 6. Non è tuttavia necessario effettuare un'indagine per depistare eventuali esposizioni del personale e di pazienti 6.
Attitudine proposta per il personale dopo un contatto con il virus varicella-zoster
Quando un caso di varicella o zoster disseminato si manifesta in un paziente ospedalizzato, bisogna stabilire una lista delle persone che sono entrate in contatto con questo paziente a partire dalle 48 ore prima dell'apparizione dell'esantema, fino al momento in cui le misure d'isolamento respiratorio sono state applicate. Inoltre bisogna stilare una lista dei pazienti che sono entrati in contatto con questo paziente e bisogna valutare anche l'esposizione dei visitatori. Bisogna ricordarsi che il modo principale di trasmissione della varicella è tramite aerosol e che è sufficiente entrare nella camera di un paziente affetto da varicella o zoster disseminato per l'esposizione. Per il zoster localizzato, è sostanzialmente il contatto con il liquido delle vescicole che rappresenta un pericolo di contagio.
La figura 2 riassume l'attitudine da adottare per il personale dopo un contatto professionale o non professionale con un paziente affetto da varicella o zoster.
Figura 2: misure da adottare per l'impiegato dopo un contatto con il virus VZV
* per gli impiegati esposti ma precedentemente vaccinati: riferirsi al testo
Alfine di porre correttamente l'indicazione per una vaccinazione post-esposizionale o la somministrazione di immunoglobuline specifiche (nel caso di un elevato rischio di complicazioni) dovrà essere effettuata urgentemente una sierologia per la varicella a tutti gli impiegati la cui situazione non ha potuto essere chiarita in precedenza 8. Tutto il personale non immune entrato in contatto con la varicella dovrà essere sospeso dalla sua attività a partire dal decimo (secondo Red Book) giorno dopo il primo contatto potenzialmente infettivo (2 giorni prima dell'apparizione delle prime vesciche) fino al 21esimo giorno dopo l'ultimo possibile contatto 1, 8, 20. La somministrazione di immunoglobuline può prolungare il tempo d'incubazione e quindi in questo caso la sospensione dell'attività professionale è raccomandata fino al 28 esimo giorno dopo l'ultima esposizione 1, 6. Bisogna tenere in considerazione che il rischio maggiore di trasmissione della varicella in pazienti immunocompetenti è di circa 5 giorni dall'apparizione dell'esantema 1, 3 e che questo intervallo è prolungato nel caso di persone immunodepresse. Il personale dovrà chiaramente essere informato che, durante il periodo di astensione professionale dovrà evitare le visite ad altro personale di cura non immune, a donne in gravidanza non immuni e alle loro famiglie, così come le visite a persone immunocompromesse. Nel caso dello sviluppo di una varicella, viene raccomandato un trattamento antivirale (p.es. valaciclovir o famciclovir) 6. La ripresa del lavoro dipenderà dall'evoluzione delle lesioni. La sospensione professionale dovrà essere mantenuta fino a quando tutte le lesioni siano diventate secche e crostose 6, 8, cioè generalmente dopo circa una settimana. Tuttavia per diversi motivi, lavorare in questo stato è poco opportuno e quindi un periodo di astensione dal lavoro di almeno 2 settimane è abitualmente necessario. Generalmente al momento della ripresa del lavoro, la persona non dovrà più presentare alcuna crosta a livello delle mani e del viso.
Per il personale vaccinato esposto a varicella non esistono ancora raccomandazioni dettagliate 3, 14. Alcuni autori propongono di effettuare due sierologie a 5-6 giorni di intervallo. Se la prima o la seconda sierologia è positiva, non dovrà essere adottata alcuna misura ulteriore. Se i due test sono negativi, bisognerà prendere in considerazione una sospensione dell'attività lavorativa durante il periodo a rischio (vedi sopra) 1, 11. Altri autori propongono una sorveglianza senza sospensione dell'attività lavorativa. In caso di varicella, dovrà essere stabilita una lista di contatti 1, 6, 14. Il personale di cura vaccinato dovrà essere informato che nel caso dell'apparizione di un esantema durante le 2-3 settimane successive ad un contatto,è importante rivolgersi al medico del personale per una valutazione immediata 14.
Attitudine proposta per i pazienti dopo un contatto con il virus varicella-zoster
L'attitudine proposta per i pazienti che abbiano avuto un contatto con la varicella è la stessa adottata per il personale. Dovrà essere stilata una lista dei pazienti che abbiano avuto un contatto con il paziente con la varicella nelle 48 ore precedenti l'apparizione dei sintomi e bisognerà valutare la potenziale esposizione dei visitatori. Solo i pazienti che non abbiano un'anamnesi di varicella, di zoster o di vaccinazione dovranno essere testati urgentemente. In caso in cui la sierologia sia negativa, se si tratta di persone a rischio di complicazioni (immunocompromessi, trapiantati, donne incinte durante il periodo a rischio, neonati a rischio) dovrà essere presa in considerazione una somministrazione intramuscolare di immunoglobuline specifiche durante le 96 ore seguenti il contatto 6. Per gli altri pazienti, in assenza di controindicazioni, dovrebbe essere proposta la vaccinazione.
Dal decimo giorno dopo il primo contatto fino al 21esimo giorno (28esimo nel caso di una somministrazione di immunoglobuline) dopo l'ultimo contatto, il paziente dovrà essere posto in camera singola 6. Il personale di cura non immune dovrà evitare di accudire questi pazienti. Le visite di persone non immuni dovranno essere evitate, in particolare quando esiste il rischio di complicazioni.
Per i pazienti ambulanti la presa a carico è identica. Il paziente ambulante dovrà essere informato sul fatto che durante il periodo a rischio dovrà evitare le visite di persone non immuni, particolarmente di personale di cura, donne in gravidanza non immuni e le loro famiglie, così come di altri pazienti a rischio di gravi complicazioni (vedi tabella 1). Nel caso di una consultazione in ospedale, il paziente dovrà portare una maschera chirurgica a partire dal momento dell'entrata nello stabilimento. A tutti i pazienti esposti dovrà essere evitato un trattamento che induce aplasia.
Conclusione
Per le persone a rischio e anche per gli adulti in buona salute, la varicella (una malattia infantile) non è priva di rischi. Il personale di cura non immune corre un rischio relativamente importante di contagio dalla varicella ed una vaccinazione può proteggere efficacemente ed evitare i rischi di trasmissione nosocomiale. Una pianificazione chiara e una rigorosa presa a carico, così come una buona informazione, dovrebbe permettere di diminuire i rischi di trasmissione nosocomiale della varicella sia fra il personale che i pazienti. o
Bibliografia
1. Anonymous. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1996; 45 (RR-11): 1-36
2. McCrary ML, Severson J, Tyring SK. Vari-cella zoster virus. J Am Acad Dermatol. 1999; 41: 1-14
3. Lyznicki JM. Bezman RJ. Genel M. Report of the Council on Scientific Affairs, American Medical Association: immunization of healthcare workers with varicella vaccine. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 348-353
4. Choo PW, Donahue JG, Manson JE, Platt R. The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995; 172: 706-712
5. Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet 1994; 343: 1548-1551
6. Weber DJ, Rutala WA, Hamilton H, Pre-vention and control of varicella-zoster infections in healthcare facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 694-705
7. Cohen JI. Brunell PA. Straus SE. Krause PR. Recent advances in varicella-zoster virus infection. Ann Intern Med 1999; 130: 922-932
8. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 407-463
9. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974; 2: 1288-1290
10. Travaux de la conférence nationale de concertation sur la varicelle. Can Commun Dis Rep 1999; 25S5: 1-36
11. Anonymous. Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-6): 1-5
12. Burgess MA, Cossart YE, Wilkins TD, Botham S, Fearns G, Chitour K. Varicella vaccination of health-care workers. Vaccine 1999; 17: 765-769
13. Kuter BJ, Ngai A, Patterson CM, Staehle BO, Cho I, Matthews H, Provost PJ, White CJ. Safety, tolerability, and immunogenicity of two regimens of Oka/Merck varicella vaccine (Varivax) in healthy adolescents and adults. Oka/Merck Varicella Vaccine Study Group. Vaccine 1995; 13: 967-72
14. Anonymous. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update. Pediatrics 2000; 105: 136-141
15. Varis T, Vesikari T. Efficacy of high-titer live attenuated varicella vaccine in healthy young children. J Infect Dis 1996; 174 Suppl 3 : S330-334
16. Asano Y, Suga S, Yoshikawa T, Kobayashi I, Yazaki T, Shibata M, Tsuzuki K, Ito S. Experience and reason: twenty-year followup of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine. Pediatrics 1994; 94: 524-6
17. Asano Y. Varicella vaccine: the Japanese experience. J Infect Dis 1996; 174 Suppl 3: S310-313
18. Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C, Orlin S, Levenson R. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105: 84-88
19. Cartier B, Jost M, Rüegger M, Gutzwiller A. Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents Suva : Vaccination du personnel de santé; 1998. Référence 2869/30.f
20. Francioli P, Ruef C. Varicelle: risques pour les soignants et les patients. Swiss Noso 1995; 2; 3-4
21. Brunnel PA, Wood D. Varicella serological status of healthcare workers as a guide to whom to test or immunize. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 355-357
22. Ruef C, Raselli P, Francioli P. Isolements et précautions pour la prévention des maladies transmissibles à l'hôpital. Swiss Noso 1998; 5; 27-29