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Kontaktperson:

Die Kontaktperson muss während des Vergleichszeitraums erreichbar sein.

Tel.:
E-mail 1:
E-mail 2:
E-mail 3:
Rechnungsadresse:

Ich wünsche eine Vergleichsmessung:

Anzahl Aktivimeter
Vergleichsmessung Typ	A	B
Radionuklid	Tc-99m	I-131
Falls sie mit beiden Nukliden (Tc-99m und I-131) gleichzeitig am Ringversuch teilnehmen, müssen die Resultate von beiden Messungen den vorgegebenen Kriterien entsprechen
Zeitraum	Woche 22 (26. bis 30. Mai 2025)
Woche 35 (25. bis 29. August 2025)
Woche 45 (3. bis 7. November 2025)

Bitte dieses ausgefüllte Formular an folgende Adresse zurücksenden.

Per Post: CHUV - Institut de radiophysique, GCR, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, oder per E-mail: ira.cqa@chuv.ch.

Ich verpflichte mich, dem IRA die Gebühr zu entrichten, wie sie im Eichgebührenverordnung (EichGebV 941.298.1).

Ort und Datum:
Unterschrift: