Firma:
Abteilung:
Adresse:
Kontaktperson:

Die Kontaktperson muss während den Eichperiode erreichbar sein.

Tel.:
E-mail:
Rechnungsadresse:

Kreuzen Sie bitte die Wochen an, die für Sie geeignet sind:

Woche 11 (10. bis 13. März 2025)	Woche 32 (4. bis 7. August 2025)
Woche 15 (7. bis 10. April 2025)	Woche 37 densi-sensi (8. bis 11. Sept. 2025)
Woche 30 (21. bis 24. Juli 2025)	Woche 47 (17. bis 20. November 2025)
Woche 31 (28. bis 31. Juli 2025)	Woche 48 CT (24. bis 27. November 2025)

Bemerkungen:

Bitte dieses und nächstes vollständig ausgefüllte Formular an folgende Adresse zurücksenden.

Per Post: CHUV - Institut de radiophysique, GRM, Rue du Grand-Pré 1, 1007 Lausanne, oder per E-mail: Sandrine.Zufferey@chuv.ch.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Informationen von dem Dokument « Allgemeine Informationen zur Organisation der Eichkampagne » zur Kenntnis genommen und verstanden habe.

Ort und Datum:
Unterschrift:

Informationen über das Instrument

(ein Blatt für jedes Instrument)

Hersteller:
Type (Modell):
Serienummer:
Händler:
Techniker:

Dosimeter
Gebrauch	Konventionnelle Röntgendiagnostik
Dentalröntgen
Mammografie
Längendosisprodukt (CT) (Woche 48)

Detektor	eingebaut
extern 1	Typ	S/N
extern 2	Typ	S/N
extern 3	Typ	S/N

Kilovoltmeter nicht invasiv
Konventionnelle Röntgendiagnostik
Dentalröntgen
Mammografie

mAs-Meter invasiv	mAs-Meter nicht invasiv

Expositionszeitmesser invasiv	Expositionszeitmesser nicht invasiv

Densitometer (Woche 37)	Sensitometer (nur Grün) (Woche 37)

Photometer, Luxmeter	Leuchtdichte (cd/m2)	Beleuchtungsstärke (lx)