Traitement de l'iléus sur obstruction colique en urgence

A. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE - OBSTRUCTION COLIQUE D’ORIGINE BENIGNE

* opiacés, anti-cholinergiques, neuroleptiques

B. ALGORITHME – OBSTRUCTION COLIQUE
    ENDOLUMINALE D’ORIGINE BENIGNE

NB. Etiologies bénignes : sténose anastomotique, inflammatoire (MICI), radique, post-diverticulite, corps étranger (non exhaustif).

C. ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE – OBSTRUCTION COLIQUE
    ENDOLUMINAL D’ORIGINE MALIGNE

DEFINITION

on appelle occlusion intestinale aiguë toute interruption du transit intestinal normal. Elle se traduit par un arrêt des matières et des gaz.

ETIOLOGIES

A. BENIGNES
PAR OBSTACLE :
- sténose anastomotique
- autres : MICI, radiothérapie, diverticulite, ischémie, corps étrangers
PAR TORSION :
- volvulus, intussusception
FONCTIONNELLE:
- iléus paralytique
- pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie - dilatation massive colique sans obstacle mécanique)

B. MALIGNES
PAR OBSTACLE :
- intra-luminal : processus néoplasique le plus souvent colique gauche (1ère localisation : sigmoïde)
- extra-luminal : compression ou invasion (tumeur pelvienne avancée, métastase, carcinose péritonéale)

MANIFESTATIONS CLINIQUES ET COMPLICATIONS

• douleurs péri-ombilicales ou hypogastriques d’intensité variable
• distension abdominale
• arrêt du transit, vomissements

Complications devant des douleurs abdominales réfractaires avec péritonisme :
• troubles hydro-électrolytiques
• ischémie colique
• translocation bactérienne
• perforation locale et diastatique, péritonite
• choc hypovolémique ou septique

Laboratoire à faire :
• gazométrie, lactates artériels
• standard (FSS, créatinine, Na+, K+, Ca2+, tests hépatiques, CRP, crase)

CRITERES DIAGNOSTIQUES

RADIOLOGIE CTscan TAP / recherche de contre-indication au traitement endoscopique :
pneumo-péritoine, nécrose pariétale avec pneumatose colique, obstruction
intra-luminale avec indication à une chirurgie d’emblée (cf algorithme)

ENDOSCOPIE (si indiquée)
Cause et localisation précise de l’obstruction, biopsies +/- traitement

TRAITEMENTS

GENERALITES
• à jeûn
• discuter pose d’une SNG (distension grêle, valve iléo-caecale incompétente)
• correction volémique, métabolique et électrolytique (fonction thyroïdienne pour le syndrome d’Ogilvie)
• hémocultures +/- antibiothérapie en présence de sepsis
• arrêt des traitements opioïdes, anti-cholinergiques

ENDOSCOPIE
REGLES GENERALES :
- peu d’insufflation / insufflation au CO2
- ne pas pousser l’endoscope à l’aveugle
- pompe de lavage, canal de 3,8mm fortement recommandés +/- fluoroscopie (en cas de volvulus ou de pose de stent)
- préparation par lavement sauf pour les obstructions rectales
- pas d’antibioprophylaxie systématique sauf chez les patients à haut risque d’endocardite.
- gestion des anticoagulants selon cahier des charges correspondant et selon opérateur

CONTRE-INDICATIONS :
- péritonisme franc avec abdomen de « bois »
- perforation avérée avec signes radiologiques

MODALITES

1. COLO-EXSUFFLATION TRANSANALE ENDOSCOPIQUE DIRECTE +/- SONDE DE DECOMPRESSION
- tube de Faucher sur fil guide
- rincer la sonde (60ml NaCl) de décompression toutes les 4-6 heures pour éviter son obstruction
- retrait sous 72h maximum
Alternative au tube de Faucher :
- sonde Cliny, sur fil guide
- 22 Fr, 1200 mm avec ballon en silicone de 30 ml et marques radio-opaques
- pose sous scopie recommandée
2. SELF EXPANDING METALLIC STENTS (SEMS)
- décubitus dorsal = avantage anatomique notable (fluoroscopie)
- sédation et modalité de l’examen à convenir avec l’opérateur interventionnel
- biopsies des lésions suspectes en peropératoire.
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
- péritonisme franc avec abdomen de « bois »
- perforation avérée ou signes radiologiques de souffrance colique d’amont
- occlusion du grêle associée (par incarcération)
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES :
- carcinose péritonéale avec sténoses étagées
- patient en cours de traitement anti-angiogénique (e.g. bevacizumab) ou un traitement anti-angio-génique ultérieur est envisagé (risque relatif de perforation multiplié par 20)
- obstruction intra-luminale avec indication à une chirurgie d’emblée (cf algorithme)

OBSTRUCTION COLIQUE D’ORIGINE BENIGNE cf. algorithme p.1-2

OBSTRUCTION COLIQUE D’ORIGINE MALIGNE
cf. algorithme p.3

Auteurs:
Amaniel Kefleyesus¹, Maxime Robert², Sébastien Godat², Dieter Hahnloser^1
1 Service de chirurgie viscérale, CHUV, ² Service de gastro-entérologie, CHUV - Mai 2019

Références :
- ASGE Standards of Practice Committee, Harrison ME, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee S, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc. avr 2010;71(4):669-79.
- Van Hooft JE, van Halsema EE, Vanbiervliet G, Beets-Tan RGH, DeWitt JM, Donnellan F, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Gastrointest Endosc. nov 2014;80(5):747-61.e1-75.