Incontinence fécale

0) Préambule :
L’incontinence fécale a un impact négatif majeur sur la qualité de vie des patients (perte de confiance en soi, honte, isolement…). Les symptômes sont fréquemment tabous. La question de l’incontinence doit donc être adressée directement au patient par le clinicien.

1) Définitions :
Incontinence fécale: passage incontrôlé de selles solides/liquides chez un patient au préalable continent.
Incontinence anale: incontinence fécale + passage incontrôlé de flatulence.
On distingue l’incontinence active (besoins impérieux) de l’incontinence passive (fuites non perçues) ainsi que des formes mixtes.

2) Epidémiologie :
La prévalence est estimée à environ 10.3% en Suisse. Elle est identique entre les hommes et les femmes et est une cause fréquente d’institutionnalisation. On retrouve une incontinence jusqu’à 50% des patients institutionnalisés.

3) Physiologie de la continence :
Elle dépend des fonctions cognitives, du volume et de la consistance des selles, du transit colique, de la sensation / compliance rectale, de la fonction sphinctérienne et des réflexes ano-rectaux.

4) Etiologies :
• Fécalome: fuites par regorgement (démence, constipation…)
• Diminution de la capacité de stockage/ complicance rectal (et/ou du colon):
- MICI
- Fibrose post radiothérapie (prostate)
- S/p proctectomie (LARS: low anterior resection syndrome)
- Tumeur

• Atteinte de la sensation rectale:
• Diminuée: mégarectum, diabète, atteinte médullaire, atteinte du SNC, sclérodermie
• Augmentée: hypersensibilité rectale (proctite)
• Autres:  rectocèle, prolapsus rectal, idiopathique.

Orientation clinique :

Incontinence passive:

• atteinte du sphincter externe
• diminution de la capacité rectale
• hypersensibilité rectale

Incontinence active:

• atteinte du sphincter externe
• diminution de la capacité rectale
• hypersensibilité rectale

Incontinence nocturne:

• Diabète / sclérodermie

5) Evaluations/investigations :

Hormis une anamnèse précise (avec utilisation des scores cliniques) et un examen clinque avec toucher rectal, aucuns examens commentaires n’est indispensables hormis une endoscopie de principe. Une MAR ainsi qu’une endosonographie anale seront les examens de choix en cas d’échec du traitement conservateur. Une déféco-IRM peut être envisagée en cas de suspicion d’entérocèle/rectocèle. L’ENMG n’est que rarement utile.

Les scores cliniques évaluent le retentissement de l’incontinence sur la qualité de vie des patients avec une corrélation forte entre la sévérité de l’incontinence et la qualité de vie. Ils sont donc recommandés pour orienter le traitement et suivre la réponse aux traitements dans le temps.

Sévérité de l’incontinence:

- Score de Vaizey :

• -The Fecal Incontinence Severity Index (FISI)
• Qualité de vie
• The Fecal Incontinence Quality Of Life (FIQL) (Quatre dimensions explorées : mode de vie, comportement, dépression et image de soi, gêne vis-à-vis des autres.

6) Traitements :

Le traitement conservateur doit être essayé pour tout le monde avant d’envisager des options plus invasives. En deuxième intention la physiothérapie avec biofeedback doit être envisagée si faisable. Les options invasives seront discutées de cas en cas selon le contexte.

Conseils hygiéno-diététiques:

• Modifications alimentaires (caféine, fructose, lactose, OH), régime FODMAP, hydratation…
• aide de la diététicienne/nutritionniste
• Révision de la médication
• Hygiène péri-anale («propre et sec»)
• Soins locaux (crème à l’oxyde de zinc, Oxyplastine®: «film» protecteur)
• Techniques défécatoires, horaires de défécations planifiés (journal de défections)

Traiter la diarrhée:

• Diminuer les fibres
• Lopéramide 2-4mg 30mn avant les repas (pourrait aussi augmenter le tonus du SI), max 16mg/j
• Cholestyramine (s/p cholécystectomie, résection iléo-colique)
• Traiter la constipation:
• Psyllium (Mucilar® ; Métamucil®) CAVE: compliance rectale réduite
• Augmenter les fibres
• Laxatifs
• Lavement

Les plugs anaux peuvent être essayés mais sont en général mal tolérés. Les exercices de Kegel peuvent être essayés avec instructions par un physiothérapeute spécialisé.

Traitements invasifs à discuter de cas en cas :

• Neuromodulation sacrée (traitement en général de première intention)
• Agents injectables (surtout si canal anal béant, contexte de fibrose)
• Sphinctéroplastie
• Colostomie

Auteurs : Dr. Dombre Vincent & Dr. Abdelrahman Karim, Novembre 2019.

1. Wald A. Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. Curr Gastroenterol Rep. 2018.
2. Bharucha AE et al. Surgical Interventions and the Use of Device-Aided Therapy for the Treatment of Fecal Incontinence and Defecatory Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017.
3. Paquette IM et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons' Clinical Practice Guideline for the Treatment of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum. 2015.
4. Omar MI et al. Drug treatment for fecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013.
5. Roche B et al. Epidemiology of anal incontinence. Rev Med Suisse. 2002.