Oesophagite infectieuse

Quels patients ? :
Immunocompromis : le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le contexte post-transplantation, les cancers solides ou liquide, l’utilisation des corticostéroïdes oraux à long terme, les traitements immunodépresseurs tels que la chimiothérapie et radiothérapie.
Immunocompétent : diabète, l'insuffisance surrénale, la cirrhose, l'alcoolisme, problèmes fonctionnels ou structurels tels que les sténoses oesophagiennes, la pseudo diverticulose ou la dysmotilité, l’utilisation d’IPP est un facteur de risque.

Clinique :
Asymptomatique, dysphagie, l’odynophagie, des douleurs retrosernales et de la fièvre

Oesophagite à Candida

Espèce la plus commune Candida albicans et plus minoritairement Candida glabrata et tropicalis.
Candia glabrata souvent résistant au triazoles.
Ce sont surtout les patients immunosupprimés qui sont touchés et surtout ceux atteint de VIH avec des CD4 inférieur à 200 cell/ul.
Les complications sont rares et consistent en nécroses, perforations oesophagiennes et fistules oesophago-bronchiques, oesophago-pulmonaires ou encore oesophago-aortiques.

Diagnostic endoscopique :
L'aspect endoscopique typique de l'oesophagite à Candida implique des plaques blanches longitudinales adhérentes sur la surface de la muqueuse.
On différencie quatre degrés d’atteinte oesophagienne grâce à la classification de Kodsi :
Grade 1 : présence de quelques plaques blanchâtres de moins de 2 mm sans ulcération.
Grade 2 : multiples plaques blanchâtres de plus de 2 mm sans ulcération.
Grade 3 : ulcérations confluentes, linéaires avec des plaques nodulaires et ulcérées.
Grade 4 : grade 3 avec sténose de la lumière.

Diagnostic cytologique et histopathologique :
Cytologique par brossage : montre des filaments mycéliens sur le frottis direct
Biopsie : invasion de la muqueuse
Cependant, la biopsie est moins sensible que le brossage (70% vs 90%), car les filaments mycéliens superficiels peuvent être « nettoyés » lors de la fixation du matériel.

Traitement :
• Fluconazole 200 à 400 mg 1x/jour pendant 7 à 14 jours po ou iv (durée selon la sévérité. CAVE : interactions médicamenteuses)
o Cirrhotique : 200 mg 1x/jour pendant 7 jours (Dr Oriol Manuel)
o Résistance : Candida krusei et Candida glabrata

Si résistance
• Itraconazole 200 mg 1x/jour pendant 14 à 21 jours
• Posaconazole 400 mg 2x/jour pendant 14 à 21 jours
• Voriconazole 200 mg 2x/jour po ou iv
• Amphotericin B dexycholate 0.3 à 0.5 mg/kg par jour iv
• Echonocandines iv
Attention, les triazoles sont tératogènes on recommande la prescription d’Amphotericin B

Oesophagite à HSV

L'oesophagite herpétique est généralement due au HSV-1, souvent comme une infection latente réactivée dans le cadre de l'immunosuppression.
Bien que cela se produise chez les personnes infectées par le VIH, généralement celles dont le nombre de CD4 est inférieur à 200 cellules / μL, l'oesophagite à HSV est plus souvent associée aux receveurs de solides greffes d'organes ou de moelle osseuse.

Diagnostic endoscopique :
Les lésions affectent la muqueuse de l’oesophage distale
La manifestation la plus précoce est une vésicule, puis les lésions se regroupent pour former un ulcère de généralement moins de 2 cm, bien circonscrient avec des berges surélevées.
Si l’infection perdure, il y a de vastes ulcération confluentes de tailles variable.

Diagnostic cytologique et histopathologique :
Biopsies au bord de l’ulcère (sensibilité 40 à 65%) : cellules malpighiennes ballonnisées, nécrosées avec aspect de cellules géantes multinucléées. Les noyaux apparaissent opaques avec margination de la chromatine et peuvent contenir des inclusions intranucléaires éosinophiles (corps de Cowdry).
Culture virale des biopsies (sensibilité de 70 à 100 %) : mise en évidence du virus par la culture virale des biopsies de l'oesophage.

Traitements :
Traitement
• Acyclovir 400 mg 5x/jour (adapté à la fonction rénale) pour 14 à 21 jours po ou 5mg/kg 3x/jour iv
• Famciclovir 500mg 3x/jour
• Valacyclovir 1g 3x/jour
Immunocompétent
• Acyclovir po 200mg 5x/jour ou 400mg po 3x/jour durant 7 à 10 jours
Résistance
• Foscarnet

 

OEsophagite à CMV

L’oesophagite a CMV est plus fréquent chez les patient immunosupprimés.
Pour les patients infectés par le VIH, l'incidence de la maladie à CMV est généralement observée chez les patients avec des comptes de CD4 de moins de 50 cellules / μL.
Cependant CMV oesophagite survenant chez des patients immunocompétents a été rapportée.

Diagnostic endoscopique :
Les lésions sont dans la partie moyenne à distale de l'oesophage
Les érosions et les ulcères sans bordure nettes. Sur les ulcères oesophagiens du CMV sont notés comme étant plus gros, moins nombreux et plus linéaires que ceux observés dans HSV.

Diagnostic cytologique et histopathologique :
Biopsie : inflammation et inclusions nucléaires et cytoplasmiques. Les cellules cytomégaliques sont également appelées cellules oculaires en raison de leur apparence caractéristique d'une inclusion intranucléaire basophile entourée d’un halo clair (yeux de hibou) et des inclusions intracytoplasmiques.

Traitements :
• Ganciclovir 5mg/kg 2x/jour po ou iv 3 à 6 semaine
• Foscarnet 60mg/kg 3x/jour ou 90mg/kg 2x/jour iv

Autres oesophagite infectieuses

• Aspergillus
• HPV, HIV, VZV, EBV
• Streptococcus spp, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium

Auteurs: Dre Tamana Shams & Prof. Alain Schoepfer, septembre 2020

Bibliographie :
Hoversten P, Kamboj AK, Katzka DA. Infections of the esophagus : an update on risk factors, diagnosis, and management. Dis Esophagus 2018 31, 1–9
Ahuja NK, Clarke JO. Evaluation and Management of Infectious Esophagitis in Immunocompromised and Immunocompetent Individuals. Curr Treat Options Gastroenterol 2016 14:28–38

 

 Dernière mise à jour le 15/12/2020 à 12:32