Vaccination

Introduction

Il existe un risque accru d’infections sévères ou de réactivation d'infections latentes chez : 1) patients atteints d'une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) avec ou sans immunosuppression médicamenteuse 2) hépatopathie chronique 3) patients cirrhotiques. Bien que ce risque accru soit potentiellement évitable par la vaccination, le taux de vaccination de cette population de patients est faible, possiblement par manque de sensibilisation des patients et des médecins, crainte des effets secondaires, manque de temps à la consultation spécialisée, patients peu compliants, etc.. Dès l’annonce de la mise en route d’un traitement immunosuppresseur, quel qu’il soit, le statut vaccinal doit être contrôlé et mis à jour, si possible avant la mise en route du traitement.

La voie intramusculaire est recommandée pour tous les vaccins en raison d’une réponse diminuée en cas d’administration sous-cutanée (sauf pour le ROR). En cas de présence de troubles de la crase ou d’anticoagulation en cours, une vaccination intramusculaire est préférée, avec une pression prolongée sur le site d’injection.

Patients à considérer comme présentant une forte immunosuppression :

1. Corticothérapie à dose d’équivalent de prednisone ≥ 20 mg/jour pendant ≥ 14 jours et dans les 3 mois suivant l'arrêt du traitement
2. Rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) dirigé contre la molécule de surface CD20, présente sur la plupart des cellules B. L’inhibition entraîne une altération du signal de transduction, avec blocage de la progression de la cellule dans le cycle cellulaire. Les vaccins vivants sont contre-indiqués en raison du risque de maladie vaccinale incontrôlable. Dans le cas des vaccins inactivés la réponse vaccinale est quasi nulle en raison de l’incapacité du patient à répondre à toute forme de stimulation immune
3. Traitement avec des doses efficaces de 6-mercaptopurine, d'azathioprine ou de méthotrexate, supérieures aux doses mentionnées plus bas (cf. infra) ou dans les premiers 3 mois suivant l’arrêt du traitement
4. Traitements biologiques, comme les anti-TNFα (adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, infliximab) ou le vedolizumab, ou lors des 3 mois suivant l’arrêt du traitement
5. Patients infectés par VIH avec nombre de lymphocytes T CD4+ <200 cellules/mm3 (ou < 14%)
6. Période de 6 mois suivant une transplantation d'organe solide

Patient à considérer comme présentant une faible immunosuppression :

1. Traitement par corticostéroïdes systémiques (dose quotidienne d’équivalent de prednisone < 20 mg/jour), par méthotrexate ≤ 0,4 mg/kg/semaine, par azathioprine ≤ 3 mg/kg/jour ou 6-mercaptopurine ≤ 1,5 mg/kg/jour et dans les 3 mois suivant l'arrêt de ces différents traitements
2. Patients infectés par VIH dont nombre de lymphocytes T CD4+ est de 200-499 cellules/mm3 (ou ≥ 14%)
3. Les patients présentant une malnutrition protéino-calorique sévère sont considérés comme immunosupprimés
4. Patients avec MICI, hépatopathie chronique et cirrhose

Vaccinations recommandées

Vaccin contre le virus de la grippe (Influenza virus)
Vaccins disponibles en Suisse : Fluarix Tetra®, Aggripal®, Fluad®, Influvac®, Mutagrip®

Recommandé en automne et en période épidémique (schéma annuel) chez les patients avec hépatopathie chronique ou MICI, avec ou sans traitement immunosuppresseur. Réponses sérologiques altérées (immunogenicité et durabilité) en cas de traitements combinés (thiopurines et anti-TNFα). Même si la vaccination antigrippale, n’est pas 100% efficace, elle attenue la sévérité de la grippe et diminue l’incidence de pneumonie post grippe chez les patients immunosupprimés. Absence de différence d’immunogenicité chez les patients avec une hépatopathie chronique par rapport à la population générale. Le vaccin adjuvanté (Fluad®) est probablement plus immunogène chez les patients immunosupprimés (Kumar transplantation), mais uniquement indiqué en Suisse chez les patients > 65 ans.

Vaccin contre le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae)
Vaccins disponibles en Suisse : Prevenar 13® (PCV13 – vaccin conjugué 13-valent), Pneumovax-23® (PPV23 – vaccin polysaccharidique 23-valent)

Augmentation importante de l’incidence de maladies invasives à pneumocoque chez les patients cirrhotiques, atteints de MICI ou immunosupprimés avec risque accru de décès pendant l’hospitalisation. La pneumonie est responsable de 15-20% des infections chez les cirrhotiques, avec une augmentation de la mortalité à 30 et 90 jours (HR 2.19, 95% CI, 1.62-2.96; P< 0.001 et HR 1.51, 95% CI, 1.29-1.75; P < 0.001).1 L’incidence des infections invasives à pneumocoque chez les patients transplantés d’organe solide est 12.8 fois plus élevée par rapport à la population générale.2 Le risque augmente avec la prise des opioïdes, des corticostéroïdes, des médicaments biologiques, des thiopurines et des inhibiteurs de la pompe à protons. Impact limité de la médication immunomodulatrice ou immunosuppressive en cas de MICI, suggérant que le risque de pneumonie invasive à pneumocoque chez ces patients est lié à la réponse immunitaire altérée.

• Les patients non vaccinés auparavant doivent recevoir une dose unique de PCV13 (Prevenar 13®).
• Chez les transplantés, une 2ème dose à 6-12 mois post transplantation est recommandée en Suisse.
• Les patients vaccinés antérieurement par PPV23 (Pneumovax-23®) doivent également recevoir une dose de PCV13, qui devrait être administrée ≥1 an après l’administration de la dose la plus récente de PPV23.
• L'administration concomitante de PCV13 et du vaccin trivalent inactivé contre la grippe a été démontrée immunogène et sûre. Risque de concentrations d’anticorps antipneumococciques légèrement inférieures en cas d’administration simultanée, raison pour laquelle un intervalle minimal de 4 semaines est proposé entre l’administration des 2 vaccins.
• Les immunomodulateurs (azathioprine) semblent n’avoir qu'un impact modeste sur les titres post vaccinaux ainsi que les anti-TNFα.
• Prevenar : recommandé par l’OFSP mais pas remboursé par l’assurance de base pour les patients âgées de plus de 5 ans.

Vaccin contre l’hépatite A (virus de l’hépatite A, HAV)
Vaccins disponibles en Suisse : Havrix 1440®, Havrix 720®, HBVAXPR® O 40 dial, HBVAXPRO 10®

Patients à risque : hommes homosexuels (MSM), utilisateurs de drogues injectables, patients atteints d'hépatopathie chronique, personnel de santé et autres contacts professionnels (crèche, laboratoire, etc.) et voyageurs dans des régions endémiques. Vérification des titres d’anticorps anti-HAV chez tous les patients atteints de MICI ou d’hépatopathie chronique. Si pas immunisés, un schéma de 2 doses à 0 et 6 mois est proposé. Taux de séroconversion évalué à >90% chez les patients atteints de MICI sous traitement immunosuppresseur, légèrement diminué en cas de prise d’anti-TNF-α et/ou autres immunosuppresseurs par rapport aux cas contrôles. En cas de vaccination nécessaire contre l’HBV, à considérer le vaccin combiné Twinrix® avec un schéma de 3 doses à 0,1 et 6 mois.

Vaccin contre l’hépatite B (virus de l’hépatite B, HBV)
Vaccins disponibles en Suisse : Engerix-B 10®, Engerix-B 20®

Vérifier le statut immunitaire vis-à-vis de l'hépatite B lors de la visite initiale du patient avant le début d’une immunosuppression.

• En absence d’immunisation : schéma de 3 doses (0, 1 et 6 mois).
• Mesurer les titres d’anticorps anti-HBs 1 à 2 mois après la dernière dose du schéma de vaccination. Une concentration d’anticorps anti-HBs ≥10 mUI/ml 1-2 mois après la 1ère dose est considérée comme suffisante.
• Si anti-HBs est < 10 mUI/ml, dose de rappel (simple ou double dose).
• Selon les recommandations de l’European Crohn’s and Colitis Organisation, un schéma accéléré à double dose pour les patients avec MICI à 0, 1 et 2 mois, suivi d’une revaccination avec une double dose en cas d’une réponse vaccinale insuffisante. Suivis réguliers du taux d’anticorps anti-HBs (fréquence de surveillance non clairement établie, tous les 1-2 ans) pendant le traitement immunosuppresseur. Viser anti-HBs ≥ 100 UI/L pour protection à long terme, surtout en cas de traitement par anti-TNFα (perte de séroprotection après la vaccination 18% patient/année).

La réponse séroprotectrice à la vaccination diminue avec l’âge, l’obésité, l’hypoalbuminémie, l’activité de la maladie MICI et la prise d’azathioprine, d’anti-TNFα et de corticostéroïdes.

Vaccin contre la varicella et le zona (Varicella Zoster virus)
Vaccins disponibles en Suisse : Varilrix®, Zostavax®

La vaccination contre varicelle est proposée pour les patients en attente d’une thérapie immunosuppressive si elle peut être administrée ≥4 semaines avant le début du traitement, en l’absence de preuve d'immunité contre la varicelle.

• Deux doses de VZ, séparées de 4 semaines. 2ème dose de rattrapage si le patient n’a reçu qu’une seule dose de vaccin dans le passé.
• VZV ne doit pas être administré à des patients fortement immunodéprimés.

Le vaccin vivant contre le zona (ZOS) fait partie des recommandations du plan vaccinal en Suisse depuis décembre 2017. Les patients atteints de MICI sont à risque de développer des infections à Herpes Zoster. La prise d’anti-TNF-α, de thiopurines et de corticostéroïdes sont des facteurs de risque. Le risque est plus élevé en cas de traitement combiné (OR: 3.29, 95% CI: 2.33–4.65).

• La vaccination contre le zona (Zostavax®) est recommandée pour les personnes âgées de 65 à 79 ans et les patients âgés de 50 à 79 ans qui vont recevoir des immunosuppresseurs sans déficit immunitaire majeur au moment de l’administration.
• Si anamnèse de varicelle et sérologie négatives recommandé de vacciner contre la varicelle (vaccination contre Herpes-Zoster contre-indiquée !)
• Toutefois selon une étude le vaccin contre le Zona pourrait être administré avec une relative sécurité chez les patients recevant des anti- TNF-α mais pour l’instant les données sont contradictoires.
• Selon les lignes directrices du Centre pour le contrôle et la prévention des maladies des Etats-Unis (CDC), les traitements par faibles doses de méthotrexate (<0,4 mg/kg/semaine), azathioprine (<3 mg/kg/jour), anti-TNFα (étanercept, infliximab, adalimumab) ou faible dose de corticothérapie < 20 mg de prednisone ou équivalent pendant <14 jours, ne sont pas considérés comme suffisamment immunosuppresseurs et donc pas considérés comme contre-indications pour l'administration du vaccin ZOS.
• En cas de transplantation programmée d’organe solide : intervalle minimum de 30 jours.
• Un nouveau vaccin non vivant (Shingrix®) a été démontré très efficace (>95%) et est déjà disponible aux Etats-Unis
• Remboursement par l’assurance obligatoire des soins en cours d’évaluation

Vaccin contre le Human papilloma virus
Vaccins disponibles en Suisse : Cervarix®, Gardasil®

La vaccination systématique contre l’HPV est recommandée pour les hommes et les femmes selon les directives nationales (Tableau 1).

Références :

Gastroenterol Res 2016 ; 2016 : 5795712. Vaccinating Adult Patients with Cirrhosis: Trends over a Decade in the United States.
Ann Transplant 2016 Apr 7 ;21 :200-7. Vaccination Status of Pneumococcal and Other Vaccines in 444 Liver Transplant Patients Compared to a Representative Population Sample.
Am J Gastroenterol. 2017 Feb;112(2):241-258. ACG Clinical Guideline: Preventive Care in Inflammatory Bowel Disease.
Clin Infect Dis. 2014 Feb;58(3):309-18. 2013 IDSA Clinical Practise Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host.
Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. June 1, 2014 Volume 8, Issue 6, Pages 443–46.
OFSP. Plan vaccination Suisse 2017. www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/mensch-gesundheit/uebertragbare-krankheiten/impfungen-prophylaxe/informationen-rund-ums-impfen/schweizerischer-impfplan.html
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Sep;12(9):540-546. Vaccinating Patients with Inflammatory Bowel Disease.
Rev Med Suisse 2016; volume 12. 1997-2002. Mon patient va recevoir une immunosuppression : quelles vaccinations pour quelle situation?

Tableau 1. Récapitulatif des recommandations relatives aux vaccins indiqués pour les patients immunodéprimés selon l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP)

Tableau 2. Délai entre l’arrêt d’un traitement immunosuppresseur et l’administration d’un vaccin vivant atténué selon l’OFSP.

Tableau 3. Corrélats de protection humoral contre les maladies évitables par la vaccination selon l’OFSP

Tableau 4. Récapitulatif des recommandations vaccinales en gastro-entérologie, en fonction de la maladie sous-jacente

R, recommandé ; NR, non recommandé ; CI, contre-indiqué ; SR, sans recommandation

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Auteur(s) :
Dre E. Moschouri

01.2018