Hépatite auto-immune (HAI)

Epidémiologie :
• Maladie relativement rare : prévalence 15-25/100.000 habitants en Europe.
• Prédilection pour les femmes (ratio femme : homme de 3: 1).
• Elle peut se manifester à tout âge : pic pendant l’enfance + pic entre la 4ème-6ème décennie.

Manifestations clinico-biologiques :
• Tableau typique : cytolyse +/- ictère, hyperIgG, Ac, hépatite de l’interface, réponse à l’IS.
• 75% des cas : début insidieux : fatigue, anorexie, hépato-splénomégalie, état subfébrile, douleurs HCD, nausée, prurit, ictère fluctuant, polyarthralgies, aménorrhée.
• Forme aiguë : 25% : sans signes histologiques de chronicité vs exacerbation de forme chronique.
• 1/3 des patients ont une hépatopathie avancée/cirrhose au moment du diagnostic.
• Screening exhaustif des maladies auto-immunes : Hashimoto, maladie coeliaque, MICI, DT1…

Sous-types et formes cliniques spécifiques :
• HAI de type 1 (90%) : ANA, anti-muscle lisse +/- anti-SLA/LP.
• HAI de type 2 (10%) : anti-LKM1/3, anti-LC1. Enfants/jeunes adultes. Taux élevé d’échec de Trt.
• Overlap HAI-CBP (8-10%) : plus sévère, fibrose plus extensive, réponse biochimique suboptimale à l’UDCA comparée à la CBP classique -> UDCA + prednisone.
• Overlap HAI-CSP (7-14%) : prednisone + UDCA
• HAI induite par les médicaments (9-12%) : parfois fièvre, rash, éosinophilie.
• HAI et grossesse : souvent rémission pendant la grossesse et poussée en post-partum.
• Hépatite immune de novo après transplantation hépatique (5-7% des cas).

Démarche diagnostique :
• Le diagnostic est un défi : arguments cliniques, biologiques et histologiques en s’aidant de scores.
• Profil biochimique typique : cytolyse (1.5-50x ULN), élévation bilirubine + IgG, anticorps.
• Forme fulminante : IgG et Ac peuvent être normaux : 25-39% et 9-17% des cas respectivement.
• La PBF est obligatoire pour poser le diagnostic et guider les décisions thérapeutiques.
• Histologie typique : hépatite de l’interface, infiltrat lympho-plasmocytaire, rosettes, empéripolèse.

Traitement :
• Cible : rémission histologique et biologique complète (normalisation IgG + transaminases).
• Cytolyse persistante : rechute à l’arrêt du Trt, activité inflammatoire à la PBF, progression vers la
   cirrhose, mauvais pronostic.
• Trt indiqué en cas de : activité inflammatoire histologique, fibrose avancée/cirrhose, symptômes.
• Bénéfices pas bien établis chez les personnes âgées, asymptomatiques, légère activité nécroinflammatoire
   à la PBF, surtout si risque accru d’effets secondaires en lien avec la prednisone.

Induction de la rémission :
• Débuter par la prednisone seule 60 mg/j (en général 1 mg/kg/j) : souvent sevrage dès semaine 2.
• Différer l’introduction de l’AZT à la semaine 2-3 (quand bili <100 umol/l) : augmentation
   progressive des doses jusqu’à 1-2 mg/kg/j.
• Les schémas thérapeutiques doivent être individualisés selon la réponse et la tolérance.
• Budésonide possible si forme légère/contre-indications à la prednisone mais, seulement en
   l’absence de : cirrhose, inflammation histologique sévère, maladies auto-immunes associées.
• En cas d’insuffisance hépatocellulaire : corticoïdes iv haute dose (>1 mg/kg/j). En cas de non
   amélioration en 7 jours, la greffe hépatique doit être considérée.

Traitement de maintenance :
• Individualisé au cas par cas : bénéfices et risques potentiels à discuter avec le patient.
• La monothérapie par AZT est indiquée à 1-2 mg/kg/j avec sevrage de la prednisone.
• Si intolérance et forme légère : prednisone seule. Si forme sévère : prednisone +/- MMF
   (contraception nécessaire en cas).
• Suivi rapproché pendant le 1er mois -> tous les 1-3 mois -> tous les 3-6 mois au long cours.
• Grossesse/allaitement : AZT est sécuritaire -> poursuivre le même Trt/peu de modifications.

Arrêt du traitement :
• Pas d’évidence claire pour la durée optimale de Trt.
• A poursuivre pendant 2-3 ans et au moins 1 an après la rémission biologique.
• PBF nécessaire avant l’arrêt du Trt.
• En cas d’inflammation histologique active, le Trt ne doit pas être arrêté -> rechute (50-90% cas).
• Rechute : nouvelle élévation ALAT >3xN et IgG : souvent pendant l’année qui suit l’arrêt du Trt.
• PBF habituellement nécessaire pour le diagnostic de rechute -> Trt au long cours.

Echec de traitement (réponse nulle) ou réponse incomplète :
• Pas de définition claire : 10-15%.
• En cas d’insuffisance hépatocellulaire : discussion au cas par cas du bénéfice de cortico (1
   mg/kg/j iv) versus greffe (si non amélioration de la bilirubine et du MELD à J7).
• Exclure : non compliance, DD, overlap CSP/CBP, métabolisme altéré AZT (génotypage TPMT,
   dosage métabolites).
• En cas de bili <100 umol/l : augmenter AZT à 2 mg/kg/j + adaptation de la dose de prednisone.
• En cas d'échec : discuter les immunosuppresseurs de 2ème ligne.
• Parfois: réponse biochimique/histologique complète inatteignable-> cible : transaminases jusqu'à 2xN +/- nouvelle PBF.

Les immunosuppresseurs de 2ème ligne :
• Pas d'étude randomisée contrôlée. Taux de réponse variable : 43-88%.
• Indiqués en cas de non-réponse, de réponse partielle ou d'intolérance à l'AZT/prednisone.
• En cas d'intolérance à l'AZT: MMF (2g/j). En cas de non-réponse à l'AZT: CNI (cyclosporine 2-3
   mg/kg/j, tacrolimus 1-6 mg/j) : effet immunosuppresseur élevé et délais d'action court.
• Sirolimus en cas d'HAI de novo/récurrente post-greffe.
• Efficacité anecdotique : cyclophosphamide, MTX, rituximab, infliximab.

Références:

  • European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015; 63: 971-1004
  • Trivedi P.J., Hubscher S.G., Heneghan M., et al. Grand round: autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology 2019 Apr.; 70(4): 773-784
  • Murray-Lyon I.M., Stern R.B., Williams R. Controlled trial of prednisone and azathioprine in active chronic hepatitis. Lancet. 1973; 1: 735-737
  • Zachou K., Gatselis N., Papadamou G. et al. Mycophenolate for the treatment of autoimmune hepatitis: prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of remission in a large cohort of treatment-naïve patients. J Hepatol. 2011; 55: 636-646

Les tableaux et algorithmes suivants sont tous pris du : European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015; 63: 971-1004

 Dernière mise à jour le 11/01/2021 à 11:41