Bézoars

Epidémiologie

  • Pathologie rare, incidence 0.07-0.4%. Souvent retrouvés de manière accidentelle lors d’une imagerie ou d’une endoscopie.
  • Bézoards retrouvées dans 0.3% de tous les OGD et 0.4%-4.8% de tous les cas d'obstruction intestinale
  • Homme entre 40-50 ans pour les phytobezoars, femme de 20 ans avec troubles psychiatriques pour les trichobezoars (Rapundel syndrome).
  • 14% risque de récidive de Bézoars gastriques.

Définition

Corps étrangers organiques ou inorganiques qui résultent par l’ accumulation des matières ingérées qui forment des masses ou des agrégats dans le tube digestif. Une fois formés, les bézoards augment en taille par l'ingestion continue d'aliments riches en cellulose, en protéines, en mucus.

Localisation

Le plus souvent localisés au niveau gastrique, rarement au niveau œsophagien ou au niveau du grêle par migration. La présence des bézoards dans le rectum est très rare et se manifeste par une impaction fécale.

  • La formation de bézoards primaires au niveau de l’intestin grêle est très rare, elle est associée à une pathologie sous-jacente de l'intestin grêle par ex. diverticule, sténose ou tumeur.

Pathogénèse

L’étiologie principale est l’ altération du mécanisme de vidange gastrique ou du complexe moteur migrant. En cas d’absence de trouble de vidange gastrique, la composition du matériel ingéré joue un rôle dans la pathogenèse. La trichopahgie/ trichotillomanie est le méchanise pour la formation des trichobezoars.

Syndrome de Rapunzel: queue du trichobézoard gastrique s’étendant dans l’intestin grêle souvent jusqu’au caecum (jeunes filles).

Classification selon leur composition

  • Phytobézoard : les plus fréquents, composés de débris végétaux (cellulose non digerée, tanin et fibres) provenant des légumes et des fruits.
  • Trichobézoard : cheveux, poils ou fibres de tapis.
  • Pharmacobézoard: conglomérats des médicaments. Certains laxatifs de masse (p.ex psyllium), sucralfate, les anti-acides, Fer, les médicaments à libération prolongée, par ex. Nifédipine, théophylinne, vérapamil, antidépresseurs tricycliques Les médicaments à enrobage entérique (p.ex aspirine).
  • Diospyrobézoard: phytobézoard qui se forme après l'ingestion de plaqueminnier (kaki) et d'ananas. Plus difficile à traiter en raison de leur consistance solide.
  • Autre : papier, champignon, lait caillé chez le nourisson prematuré (lactobézoard).

Clinique

Aspécifique : souvent asymptomatique pendant des années. Début des symptômes brutal avec des douleurs abdominales, nausées, vomissements, satiété précoce, anorexie, perte de poids, HDH (sur ulcère, sur nécrose de pression).

Status

Halithose, parfois masse abdominale, distension abdominale si obstruction. Zones d'alopécie chez des patients atteints de trichobézoars.

Facteurs de risque

  • Anomalie anatomique sous-jacente : chirurgie gastrique antérieure, néoplasie gastrique, vagotomie et pyloroplastie
  • Autres: déshydratation, anticholinergiques, hypothyroïdisme, diabète, insuffisance de mastication, tachyphagie. Les personnes âgées sont également sensibles à la formation de bézoard en raison de leur motilité gastrique altérée.

Ces facteurs entraînent une diminution de l'acidité gastrique, de la stase gastrique, de la perte de la fonction pylorique et/ou de la sténose pylorique.

Complications

Occlusion intestinale, perforation, péritonite, ulcères, entéropathie avec perte de protéines, pancréatite, cholangite, appendicite, intussusception intestinale, constipation, pneumatose intestinale.

Diagnostic

ENDOSCOPIE (gold standard)

Trichobézoards plutôt de couleur noire, tandis que les phytobézoards sont multicolores variant du jaune au brun ou au vert, retrouvés au niveau de l’antre ou du fundus.

IMAGERIE

  • ASP: peut montrer une masse envahissant la poche gastrique, un défaut de remplissage délimité par de l’air ou dilatation de l’intestin avec signes d'obstruction.
  • Le transit baryté : défauts de remplissage lorsque le produit de contraste infiltre le bézoard, image tachetée ou striée.
  • Tomodensitométrie : pour détecter les bézoards gastriques et de l’intestin (sensibilité de 90%, spécificité de 57%). Les phytobézoards sont visualisés comme une masse ovoïde ou ronde dans le tractus gastro-intestinal, avec des bulles à l'intérieur et un aspect tacheté. Le CT utile chez les patients nécessitant l'ablation chirurgicale des bézoards de l'intestin grêle, permet de montrer le site d’obstruction mais aussi la visualisation de bézoards multiples.

Médicaments radio-opaques: Chlorpromazine (Anafranil), Lithium, Fer, salicylates, KCL retard.

Prise en charge : SELON LEUR COMPOSITION

Phytobézoard

Endoscopie: fragmentation du CE. Le but est d'obtenir des petits fragments (maximum 1.5-2 cm). Les fragments peuvent être éliminés avec l'endoscope ou en utilisant d’une sonde nasogastrique de grand diamètre. Souvent nécessaire de répéter l’endoscopie à plusieurs reprises.

Régime : diète hydrique.

Dissolution chimique (absence des études randomisées): souvent en association avec une fragmentation endoscopique.

  • Boissons gazeuses (Coca-cola: Diet Coke®, Coca-Cola Light®, and Coca-Cola Zero®): protocole opérateur dépendant. Administration de 3000-4800 ml de coca-cola par SNG/12h ou p.os. Mécanisme d’action: 1) effet acidifiant de l'acide carbonique et de l'acide phosphorique 2) destruction du bézoard par les bulles de dioxyde de carbone 3) effet mucolytique de la haute concentration en NaHCO3.
  • Solution de cellulase: A commander à la pharmacie. Dose 2.5-5 g de cellulase dilué dans 300-500 Nacl 0.9%. A administrer par sonde gastrique en 30', 3x/j pendant 2-5j. Plus efficace que la papaïne et moins d'effets secondaires.
  • Alternative: Fluimucil 3x600 mg/j ou 15-30ml d’acetylcysteine dilué dans 50 ml Nacl 0.9% 2x/j par SNG et par voie endoscopique (taux de reussite bas, 50%)

Procinétiques: en combinaison avec produits chimiques et geste endoscopique (Primpéran® 3x10 mg, Motilium® 10 mg 3x/j)

Prophylaxie des récidives :

  • a.Conseils diététiques: CAVE grape-fruits, oranges, kakis, brocoli, épinards, céleri, champignons. Mâcher soigneusement leur nourriture, augmenter la prise d'eau.
  • b. Procinétique.
  • c.Enzymes pancréatiques.

Trichobezoars

Endoscopie:. fragmentation endoscopique est généralement inefficace en raison de la forte densité du conglomérat. Les couteaux électrochirurgicaux développés pour la dissection sous-muqueuse endoscopique peuvent être utiles. Retirer les fragments avec un overtube.

Dissolution enzymatique : Si forme mixte. En général résistants à la dégradation enzymatique. Injection de bicarbonate de sodium par voie endoscopique peut être utile (50 mL of 5% sodium bicarbonate).

Traitement chirurgical : Si échec des autres méthodes ou bézoards de grande taille (gastrectomie, entérotomie).

Consultation psychiatrique

Pharmacobezoars : la toxicité de l'agent pharmaceutique sous-jacent ingéré doit être evaluée. Appel Tox Info Suisse (tel 145). Suivi de la concentration plasmatique du médicament. Options thérapeutiques: charbon actif dose 120-360 g/j pdt 2-5 jours, l'irrigation de l'intestin entier (WBI) par solution de polyéthylène glycol surtout si prise en charge après >2h de l’ingestion du médicament, NaHCO3, ablation endoscopique souvent difficile :masses collantes de consistance pâteuse (aspiration, lavage de la muqueuse gastrique, ablation par filet etc..). Prise en charge chirurgicale à discuter en cas d’obstruction intestinale ou échec d’un traitement conservateur.

Bézoards dans l’intestin grêle ou côlon : risque d’ obstruction intestinale nécessitent une laparotomie. Autres méthodes : colonoscopie avec fragmentation avec pince de biopsies, anse de polypectomie.

Bibliographie :
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2.Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016:7456242. The Combination Therapy of Dissolution Using Carbonated Liquid and Endoscopic Procedure for Bezoars: Pragmatical and Clinical Review
3.World J Gastrointest Endosc. 2015 Apr 16; 7(4): 336–345. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars
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6.Practical Gastroenterology. 2004;28:37–50.Bezoars: from mystical charms to medical and nutritional management. Sanders M
7.International Journal of Emergency Medicine 2011, 4:65.Albertson et al.

Auteur(s) :
Dre E. Moschouri

08.2017

 Dernière mise à jour le 09/12/2020 à 15:56