Complications et prise en charge chirurgicale MICI

Fistule

Epidémiologie

Prévalence 20%-23% des patients Crohn selon les études1. Fistules périanale plus fréquente en cas d’atteinte rectale.

Localisations classiques

Péri-anale, recto-vaginale, recto-séminale, entéro-cutanée, entéro-vésicale ou entéro-entérique.

Classification des fistule péri-anales

5 types selon la classification de Parks:

  1. Sous-muqueuse
  2. Inter-sphinctérienne
  3. Trans-sphinctérienne (basse et haute)
  4. Supra-sphinctérienne
  5. Extra-sphinctérienne

Classification selon l’European Crohn’s and colitis association (ECCO)1

Fistules simples : impliquent les tissus superficiels, situées au-dessous de la ligne pectinée, une seule ouverture et absence de complication abcédante.

Fistules compliquées : fistules hautes avec multiples ouvertures +/- associées à un abcès, proctite, rétrécissement rectal ou communication avec la vessie ou le vagin. Toutes les fistules antérieures chez les femmes sont considérées comme compliquées, en raison du risque de complications génitales.

Symptômes

Proctalgies, prurit, anorragies et écoulement purulent. A l'examen physique, décrire la position de la/les ouvertures interne et externe en PG et rechercher des signes d’abcès (tuméfaction, rougeur, collection fluctuante).

L’indice de l'activité de la maladie périanale (PDAI) comprend l'évaluation de 5 éléments : 1) l’écoulement par la fistule 2) la douleur et la restriction des activités 3) la restriction de l'activité sexuelle 4) le type de maladie périanale et 5) le degré d'induration.

Diagnostic

  • IRM pelvienne (sensibilité de 76-100%). Sensibilité = EUS mais > spécificité.
  • Echographie endoscopique anorectale (EUS) (sensibilité 56-100%). Limitations : expérience dépendante, impossible si sténose rectale, suboptimale pour régions supérieures p.ex la fosse ischiorectale (Crohn ultrasound fistula sign).
  • L'examen sous anesthésie (EUA) (sensibilité 90%) permet une intervention thérapeutique immédiate (drainage d’abcès, pose séton etc). Si combiné à l’IRM ou EUS, Se ≈100 %.
  • Endoscopie déterminer étendue et gravité de l'inflammation, exclure complications (sténoses, cancer). La proctite est associée à un risque de non-guérison de la fistule, taux plus élevé de proctectomie.

Traitement

Objectif thérapeutique =>fermeture complète de la fistule sans développement d'abcès, amélioration de la qualité de vie des patients. Prise en charge multidisciplinaire. Traitement chirurgical souvent nécessaire pour fistules simples. Toujours nécessaire pour maladie périanale compliquée (drainage d’abcès +/- pose de séton). Fistulectomie à discuter en fonction de l’évolution sous traitement.

  • 1e ligne : Antibiothérapie métronidazole (1000 mg/jour) et ciprofloxacine (1000-1500 mg/ jour) efficace pour améliorer les symptômes infectieux et les douleurs anales, rarement guérison complète.
  • 2e ligne : Azathioprine (2-3 mg/kg)/ 6-mercaptopurine (1.5 mg/kg). Traitement combiné antibiotiques + azathioprine > aux antibiotiques seuls.
  • Après échec des stratégies conventionnelles : Infliximab (IFX) ou Adalimumab (ADA) ou certolizumab pegol (CZP). Rémission à 1 an chez seulement 34% des patients. Combinaison ciprofloxacine et anti-TNF > anti-TNF seul.
  • Alternative médicamenteuse: Vedolizumab
  • Alternative chirurgicale uniquement si guérison muqueuse: Fistula plug, injection de cellules souches (CX601. En cours d’étude). Optimiser traitement de base pour maladie de Crohn si maladie active.

Fistule enterocutanée: Peu de données. Traitement d’IFX dans de sous-groupes (étude ACCENT II) modestement efficace (fermeture de 45% à la semaine 14). Prise en charge complexe et multidisciplinaire. Approche selon « SNAP » (Lloyd DA. BJS 2006, Hollington P. BJS 2004)

Fistules enterogynécologiques : Traitement chirurgical. Traitement médicamenteux en cas de maladie de Crohn active avant la chirurgie.

En général: Eviter corticoïdes avant la chirurgie (> 20 mg PDN ou dose équivalente pendant > 2 semaines) : risque de complications infectieuses. Analogues de purine et anti-TNF ne semblent pas conférer un risque important de complications infectieuses.


Références
1.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 4, Issue 1, 1 February 2010, Pages 63–101. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations.
2.Ann Gastroenterol. 2017; 30(1): 33–44. Management of complex perianal Crohn disease.
3.Ann Gastroenterol. 2014; 27(4): 320–330. Recent developments in the surgical management of perianal fistula for Crohn’s disease
4.Gastroenterology. 2003 Nov; 125(5):1508-30. AGA technical review on perianal Crohn's disease.

Sténose

Introduction

40% des patients avec une maladie iléale développent des sténoses. La sténose peut être présente au moment du diagnostic mais 1/3 développent une sténose au cours de premiers 10 ans.5 Localisation sur n’importe quel segment du tube digestif, plus souvent au niveau de l’iléon terminal, de la région iléocolique et du rectum. Taux élevé de sténose récurrente sur le site anastomotique (50%) Souvent pas de corrélation entre la sévérité de la sténose et les symptômes.

3 types: inflammatoires, fibreuses ou mixtes. Si sténose majoritairement inflammatoire => traitement médicamenteux. Si sténose fibreuse => tt endoscopique ou chirurgical.

Les sténoses doivent être subdivisées en fonction de leur nombre, leur calibre, localisation, longueur, cause, aspect et complications associées.

Facteurs de risque pour stenose

  • Cliniques: Age diagnostic < 40 ans/ maladie périanale/ atteinte iléale/ corticostéroïdes lors 1ère poussée.
  • Marqueurs génétiques : NOD2 -CARD15 / 5T5T genotype MMP3 gène.
  • Environnemental: tabagisme.
  • Endoscopiques: Ulcères profondes et étendues
  • Anticorps antimicrobiens : Anti-Saccharomyces cervisiae/ Ac anti-CBir1, anti-I2 ou OmpC mais marqueurs pas spécifiques pour maladie de Crohn

Diagnostic

Clinique : symptômes d'obstruction intestinale (stade avancé).
Endoscopie : OGD, coloscopie, entéroscopie.
Imagerie : Entéro-CT, entéro-IRM ou US

Traitement

Choix thérapeutique en fonction des caractéristiques de la sténose.

Traitement médicamenteux (sténoses d’allure inflammatoire): en cas de signes de maladie de Crohn active. Corticostéroïdes, AZA/ 6-mercaptopurine, αnti-TNF, vedolizumab. Optimiser tt médicamenteux pour prévenir formation de nouvelles sténoses.

Dilatation au ballon : Facteurs de bon pronostic : bonne accessibilité endoscopique, sténoses courtes < 4 cm, anastomotiques, rectilignes. Fluoroscopie pour sténoses non franchissables. A faire biopsies pour exclure lésions tumorales. Souvent multiples dilatations nécessaires. Taux global de complications de 2 à 6,4% (perforation, hémorragies) selon les études. La perforation, représente la complication la plus importante (2-3%).  Bonne efficacité au long cours, taux d'intervention chirurgicale de 27%. Envisager stricturoplastie ou chirurgie si sténoses inaccessibles, multiples ou de > 5 cm.

Stricturoplastie: alternative à la résection chirurgicale en cas d’atteinte jejuno-iléale ou récurrence iléocolique, pour des sténoses < 10 cm de longueur.  Indications : sténoses multiples, longueur < 10 cm. Stricturoplastie à discuter également lors de sténoses > 10cm, résection antérieure importante de l'intestin grêle (> 100 cm), syndrome de l'intestin court, sténoses duodénales, sténoses anastomotiques. Contre-indications : abcès ou phlegmon, saignement, perforation + péritonite, suspicion de carcinome. Stricturoplastie dans le côlon non recommandée, risque de néoplasie. Incidence de complications 11-13% (fuite anastomotique, abcès, fistule, sepsis).6

Résection chirurgicale: A envisager en cas de sténose compliquée d’une perforation, abcès, multiples sténoses dans un segment court de l’intestin, néoplasie.

Insertion endoscopique de prothèse métallique: débattu, risque élevé (67%) de complications (migration, fistulisation, perforation). Stent biodégradable pourrait être une alternative (peu de données).

Références:
1.Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(2):151-8. Endoscopic dilation isan efficacious and safe treatment of intestinal strictures in Crohn's disease.
2.Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5434-5443. Systematic review with meta-analysis: endoscopic balloon dilatation for Crohn's disease stricture.
3.Acta Endosc. (2013) 43 :129-133. Sténoses intestinales du côlon et du grêle au cours des MICI. Management of intestinal strictures in inflammatory bowel disease.
4.World J Gastroenterol. 2016 Jan 21; 22(3): 1008–1016. Assessment of stricturing Crohn's disease: Current clinical practice and future avenues.
5.World J Gastroenterol 2013 January 7; 19(1): 86-91 Short and long-term outcomes of endoscopic balloon dilatation for Crohn’s disease strictures
6.Gut. 2013 Jul; 62(7): 1072–1084. Crohn’s disease complicated by strictures: a systematic review

Pouchite

Définition

Colo-proctectomie totale avec ana¬stomose iléo-anale => chirurgie de référence pour la RCUH. L’ IPAA (iléo pouch anal anastomosis) ou poche iléo-anale est la formation d’un réservoir de 15-18cm crée à partir de l‘iléon términale en forme de „J“ et connecté avec une anastomose agraffée à l‘anus. La pouchite est l’inflammation du réservoir iléale. Complication la plus fréquente au long cours.

2 types : aiguë ou chronique, en fonction de la durée des symptômes (chronique si > 4 semaines).

Epidémiologie

  • Prévalence 10 à 59 % selon les études.1
  • 1ère poussée de pouchite => chez la plupart des patients dans l'année qui suit le rétablissement de continuité, certains malades ont leur 1ère poussée plus tard.
  • Taux de fréquence cumulé de pouchite 10 ans après la chirurgie 23% à 46% selon les études.
  • 50% des patients avec IPAA développeront au moins 1 épisode de pouchite.110-15% de patiente avec une pouchite aiguë développent une forme chronique.

Physiopathologie

Nombreuses hypothèses physio¬pathologiques1

  • Pullulation microbienne due à la stase fécale dans le réservoir .
  • Ischémie du réservoir entraînant une ischémie de la muqueuse.
  • L'altération de l'anatomie intestinale post chirurgie peut créer un environnement sensible à l'inflammation (augmentation perméabilité bactérienne).
  • Déséquilibre de la réponse immunitaire de la muqueuse modifiée à une microflore altérée dans la poche conduisant à une inflammation aiguë et /ou chronique.
  • Déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires et immunorégulatrices (TNF-a, IL-2, interferon-gamma, IL-4, IL-10, platelet activating factor).

Symptômes

Augmentation de la fréquence et du volume des selles, environ 700 ml de selles molles/liquides par jour par rapport à un volume normal de 200 ml/jour / crampes abdominales / urgence défécatoire / ténesme /incontinence fécale /moins souvent saignement (le plus souvent lié à la cuffite)/ fièvre/ manifestations extradigestives (arthralgies, aphtose, érythème noueux, etc).

Diagnostic différentiel : infection (Shigella Salmo¬nella, E.coli, Cl. Difficile, CMV), ischémie, Crohn de la poche, , malabsorption des sels biliaires, cuffite, volvulus, poche iléale de petit volume. Exclure une complication de la pouchite (fistule, abcès ou sténose).

Diagnostic

Le diagnostic se base sur l'association de signes cliniques, endoscopiques et histolo¬giques caractéristiques. L'indice d'activité de la maladie de Pouchite (PDAI)

-Endoscopie et biopsie de la muqueuse de la poche avec un gastroscope plutôt qu’un coloscope (parfois rétrécissement à l'anastomose poche-anale), anse efférente et afférente. Erythème, œdème, friabilité, saignement, perte de la trame vasculaire, exsudats, érosions et ulcération.

-Imagerie par CT ou IRM pelvienne uniquement en cas de doute de complication telles que: abcès, fistules, sténose de l'anastomose poche-anale et l'adénocarcinome de la poche. Risque d’ADK en cas de dysplasie ou carcinome préexistant dans côlon.

Facteurs de risque

  • RCUH étendue
  • Iléite de reflux (« backwash ileitis »)
  • Manifestations extra-intestinales (p.ex cholangite sclérosante primaire)
  • Non fumeurs
  • AINS
  • pANCA+.

Le syndrome de la poche irritable probablement sous diagnostiqué. A y penser après avoir exclu d'autres causes (p.ex pochette de petit volume, évacuation incomplète, volvulus de poche). Le principal facteur de risque est l'utilisation des antidépresseurs ou anxiolytiques.

Traitement

  1. Antibiotiques, traitement de 1ère ligne: Ciprofloxacine (1gr/jour) pendant 2-4 semaines > à la métronidazole 500 mg 2x/jour (diminution plus importante du PDAI global et mieux tolérée).
  2. En cas de non réponse, ou pouchite chronique : combinaison de 2 antibiotiques p.ex ciprofloxacine + métronidazole ou rifaximine 2 g/jour ou tinidazole 15 mg/kg/jour pdt 4 semaines.
  3. Alternative: budésonide oral CIR 9 mg/jour pendant 8 semaines ou lavements de budésonide pendant 6 semaines.
  4. Infliximab pour pouchite réfractaire chronique mais manque des données suffisantes pour la durée au long cours.
  5. Autres alternatives : azathioprine en cas de dépendance à la budesonide. Alicaforsen (inhibiteur ICAM-1).
  6. Préparation probiotique (VSL n° 3) 9-12 mois efficace pour la prévention primaire et maintenance de rémission après antibiothérapie pour pouchite légère à modérée avec une récidive après l’arrêt du traitement.
  7. L’excision ou fermeture du réservoir avec iléostomie définitive reste le traitement de dernier recours.

Cuffite

L'inflammation de la bande de muqueuse rectale (ATZ, anal transition zone) laissée en place après ana¬stomose. Se manifeste par des rectorragies. Diagnostic par endoscopie ou anuscopie de la muqueuse de la manchette de l'épithélium colonnaire entre la ligne dentée et l'anastomose poche-anale.
Traitement par mésalazine 500 mg 2x/jour.


Réferences
1.Gastroenterol Hepatol (N Y). 2008 May; 4(5): 355–361 Diagnosis and Treatment of Pouchitis.
2.http://www.e-guide.ecco-ibd.eu/algorithm/pouchitis.
3.Journal of Crohn's and Colitis, Volume 7, Issue 1, 1 February 2013, Pages 1–33. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 3: Special situations.
4.Dig Endosc. 2017 Jan;29(1):26-34. Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis in ulcerative colitis: Diagnosis, management, risk factors, and incidence

Auteur(s) :
Dre E. Moschouri

03.2018

 Dernière mise à jour le 09/12/2020 à 15:56