Ischémie mésentérique

Définition

Atteinte digestive due a une interruption/diminution du flux sanguin splanchno-mésentérique.

Incidence

1/1000 hospitalisations, ♀ > ♂, > 60 ans.

Classification

Artérielle

1. Selon la rapidité à l’instalation
   1. aiguë (60-70%): souffrance intestinale aiguë suite a une occlusion vasculaire complète/incomplète
   2. chronique (30-40%) : angor intestinal suite a une athérosclérose mésentérique
2. Selon le degré d’obstruction du flux sanguin
   1. occlusive : embolies (45%) / thromboses (25%)
   2. nonocclusive (20%) : syndrome d’hypoperfusion

Veineuse – mécanisme thrombotique

Rappel anatomique

TC vascularise le foie, l’estomac, le pancréas, le dudénum et la rate.

AMS vascularise l’intestin grêle, le côlon droit, 2/3 proximaux du côlon transverse.

AMI vascularise le 1/3 distal du côlon transverse, le côlon descendant, le sigmoïde et le rectum .

Tableau clinique

Est dominé par la douleur

• I. mésentérique aiguë : douleur avec début brutal, , d’intensité croissante, initialement periombilicale, puis diffuse associée à des nausées, vomissements, diarrhée, hématochesies. Il y a une discordance entre l’intensité de la douleur et la paucité des signes cliniques
• I. Mésentérique chronique : douleur post-prandiale diffuse , aversion pour l’alimentation
• I. veineuse : douleur subaiguë et diffuse avec début insidios

Diagnostic

1. Laboratoire

Aucun test biologique ne permet d’affirmer l’ischémie mésentérique. Les anomalies biologiques fréquemment rencontrés : leucocytose, acidose métabolique, élévation ASAT, LDH, CK. Les D-dimères normaux rendent peu probable l’ischémie mésentérique, leur élévation étant aspécifique

2. Imagerie

US a réserver pour le bilan de l’ischémie chronique

CT abdominal : l’examen de choix : Sp 95-100% , précise la nature de l’occlusion, l’étendue de l’atteinte et met en évidence des signes de gravité (pneumopéritoine, aeroportie)

Angiographie : seulement si un geste de revascularisation est envisagé

3. Endoscopie

Permet l’évaluation de l’étendue des lésion, la réalisation des biopsies . Les lésions ne sont pas spécifiques (muqueuse oedèmatiée, pétéchies, érosions, ulcères).Les atteintes sont segmentaires à limites nettes, de répartition antimésentérique . La fréquence de localisation décroît du rectum vers la caecum. Le rectum est epargné.

Echelle de sévérité :
St I : érythème de la muqueuse
St II :ulcérations fibrineuses sur fond de muqueuse oedématiée
St III : nécrose étendue avec muqueuse grisâtre

Traitement

Ischémie aiguë

Prise en charge initiale – a partir de la colite moderée
Remplissage vasculaire par cristalloïdes, anticoagulation par Héparine non fractionnée, antibioprophylaxie a large spectre en prévention d’une translocation bactérienne (céphalosporine de 3génération et métronidazole)

Prise en fonction de l’etiologie : ischémie artérielle par mécanisme embolique (fig 1 et thrombotique (fig 2) , ischémie veineuse (fig 3).

Prévention secondaire :

• Traitement anticoagulant a vie chez les patients avec atcds d’ischémie aiguë d’origine embolique
• Traitement anticoagulant/antiaggregant et statine chez les patients avec atcds d’ischémie aiguë d’origine thrombotique
• Atcds d’ischemie veineuse :Traitement anticoagulant minimum 6 mois. Bilan de thrombophilie :a réaliser a distance de 2 à 3 mois de l’épisode aigu et en l’absence d’une anticoagulation Comprend: recherche d’un déficit en protéine C et S, d’Ac antiphospholipides, d’un sd myéloprolifératif (JAK2)

Ischémie chronique

Angioplastie (préférée , malgré le risque de resténose) ou revascularisation chirurgicale (jeunes patients avec lésions difficiles d’accès de manière non-invasive )

Références :

1.Brandt L, Feurstadt P, Longstreth G. ACG clinical guidelines : Epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis and management of colon ischemia. Am J Gastroenterol 2015; 110:18-44
2.Clair D, Beach J. Mesenteric ischemia. N. Engl J Med 2016;374:959-68
3.Parliteanu C, Maillard M. Ischémies mésentériques : diagnostic et traitement. Rev Med Suisse 2016; 12:1419-22.

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Auteur(s) :
Dre C. Marcu

06.2017