Pancréatite aiguë

Définition et Incidence

Inflammation aiguë du pancréas (préalablement normal), dont l’incidence varie entre 5 et 50 pour 100 000 habitants

Deux formes de pancréatite aiguë (PA) : la PA bénigne, dite oedémateuse et la PA nécrosante, potentiellement grave

Etiologies

En cas de récidive de PA de cause indéterminée à l’âge inférieur à 50 ans, les mutations génétiques doivent être recherchées (cf feuille annexée à adresser au laboratoire de génétique moléculaire aux HUG).

Diagnostic

Clinique

Douleur abdominale (90%), Vomissements (50%), Iléus réflexe (30%), Dyspnée (15%), Etat de choc (10%), Signes neurologiques (5%), Sepsis (4%), Tâches de Cullen en cas de PA nécrosante sévère

Laboratoire

- Dosage de la lipase doit être privilégié (meilleure sensibilité et spécificité). Dosage de l’amylasémie et l’amylasurie doivent être abandonnés

- Diagnostic de pancréatite aiguë considéré comme certain en cas d’association d’une douleur typique et d’un seuil de lipasémie supérieur à 3 fois la norme. La lipasémie peut être dans les normes en cas de PA nécrosante très étendue

- Elévation de la lipasémie précoce, parfois fugace, pour atteindre un maximum en 24 à 48 heures. Absence de corrélation entre le taux sérique de la lipasémie et la gravité de la pancréatite

Imagerie

- En cas de certitude diagnostique (douleur et lipasémie supérieure à 3N), aucun examen d’imagerie utile au diagnostic positif

- CT scanner avec injection de produit de contraste réalisé à 48 heures pour évaluer la gravité de la PA

- US abdominale essentielle pour le diagnostic de lithiase vésiculaire. Endosonographie si le diagnostic reste incertain ou doute sur une microlithiase

Indicateurs de Pronostic

• Marqueur biologique simple le plus fiable pour évaluer la gravité d’une PA : CRP > 150mg.L à 48 heures suivant le début de la PA
• Scores clinico-biologiques pronostiques : réelle utilité dans les protocoles d’études (valeur individuelle discutable, ils classent mal un patient sur cinq soit par excès soit par défaut)
• Score de RANSON : le plus connu. Score APACHE II : généraliste utilisé uniquement en contexte de soins intensifs
• Score BISAP (Bedside Index for Acute Pancreatitis) : le plus simple à utiliser pour déterminer la sévérité de la PA
• Score de BALTHAZAR à 48 h de l’admission: Première version doit être remplacée par seconde version chiffrée

Complications

Complications précoces (7 jours)

Nécrose pancréatique (visible dès le 4ème jour sur le CT), infection de coulée de nécrose, insuffisance rénale aiguë, thrombose splanchnique, syndrome de détresse respiratoire aiguë, syndrome de défaillance multi-viscérale

Complications tardives (après 14 jours)

Pseudokystes (compression biliaire ou digestive, hémorragie, infection secondaire : abcès), insuffisance pancréatique exocrine

En cas de persistance d’une défaillance d’organe, de signes de sepsis ou de péjoration clinique dans les 6-10 jours après l’admission, CT-scanner est recommandé afin de rechercher la présence d’une complication.

Traitement

PA modérée

Hospitalisation selon l’état général du patient, mise à jeun, hydratation (commencer par 300cc par heure les 4 premières heures par Ringer Lactate puis basée sur l’obtention d’un débit urinaire à 30cc.heure), analgésie IV (y compris morphiniques). Sonde naso-gastrique en aspiration uniquement si iléus ou vomissements répétés

Réalimentation autorisée lorsque le transit est présent, que le patient à faim et que la douleur a cédé : Hydrates de carbone, puis réintroduction des protéines et des lipides

PA grave

Admission aux soins aigus, soins intensifs si défaillance d’organe, mise à jeun strict, monitoring.

En cas de défaillance viscérale associée, traitement inhibiteur de la pompe à protons (ulcérations gastriques de stress).

Nutrition entérale précoce initiée 48 heures après l’admission. En l’absence d’iléus réflexe, nutrition par sonde naso-gastrique. En cas de PA nécrosante grave avec défaillances d’organes, nutrition par sonde naso-jéjunale

Pas d’indication à une antibiothérapie préventive de l’infection de la nécrose

En cas de sepsis sévère en lien avec la PA ou de bactériémie documentée, antibiothérapie probabiliste par Imipenem et-ou adaptée au germe retrouvé

En cas de non amélioration, ponction de la coulée de nécrose sous CT afin de documenter une infection

Ad débridement endoscopique ou chirurgical en cas d’infection de coulée de nécrose

Soutien des défaillances d’organe selon les modalités des soins intensifs et prophylaxie thrombo-embolique

Traitement de la cause de la PA

Si pancréatite aiguë biliaire bénigne : cholecystectomie avec exploration pré-opératoire de la voie biliaire principale avant la sortie du patient

Indications de l’ERCP en urgence (72h) : Angiocholite et majoration de la cholestase au cours de la PA biliaire (cf cahier des charges sur la lithiase biliaire)

Références :

Banks PA et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis : American Journal of Gastroenterology 2006 ; Oct (101)10
Fisher JM et al. The Golden Hours of Management in Acute Pancreatitis : American Journal of Gastroenterology 2012 ; Aug (107)8

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Auteur(s) :
Dresse S. Buyse

01.2013