Mieux comprendre le coma

Pour beaucoup d'entre nous, le coma reste mystérieux. Le Pr. Mauro Oddo, médecin chef au Service de médecine intensive adulte, lève le voile sur cet état qui soulève bien des questions.

Dans votre unité, vous traitez des patients dans le coma. Qu’est-ce qu’un coma? En existe-t-il plusieurs types?

Le coma est un état dans lequel le patient est inconscient. Il a les yeux fermés, il est incapable de réagir à des stimuli externes et n’est pas en mesure d’être réveillé. Le diagnostic clinique et la gravité du coma sont déterminés à l’aide de l’échelle de Glasgow.

Il en existe plusieurs types et de multiples causes. Nous distinguons, d’un côté, les causes dues à une lésion cérébrale primaire: traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, hémorragie cérébrale, abcès cérébral, tumeur. Et de l’autre, les causes secondaires extra-cérébrales, résultants d’une agression cérébrale due à une maladie inflammatoire diffuse ou à une intoxication médicamenteuse. Dans ce cas-là, il n’y a pas forcément de lésion cérébrale évidente.

Ces patients nécessitent-ils une prise en charge particulière?

Les patients comateux nécessitent une prise en charge hautement spécialisée et multidisciplinaire. Aux soins intensifs, concernant la filière neuro-réanimation, on a entre autres recours à des techniques de monitorage cérébral avancées spécifiques permettant des traitements ciblés et individualisés.

Ces nouvelles techniques de monitorage permettent de mieux comprendre et traiter ces patients?

Effectivement, ces systèmes de monitorage intracrânien avancés mesurent la pression intracrânienne, l’oxygénation cérébrale et les principaux substrats du cerveau, notamment le glucose et le lactate. Nous pouvons suivre les modifications de la physiologie cérébrale du patient en temps réel. Ainsi nos traitements sont mieux ciblés et encore plus individualisés. En outre, les progrès techniques récents de l’électro-encéphalographie et de l’imagerie cérébrale offrent aussi des outils essentiels d’exploration du patient comateux. Dans la phase précoce, on évalue beaucoup mieux, aujourd'hui, les chances de récupération neurologique d’un patient.

Justement, comment un patient récupère-t-il d’un long coma? Quelles sont les séquelles?

C’est une question à laquelle il est difficile de répondre de manière globale. Il s’agit avant tout de connaître la cause du coma. Le pronostic en dépend grandement, tout comme l’âge du malade et les éventuelles maladies associées qu’il présente. En revanche, grâce au développement de la neuro-réanimation, aux progrès des techniques d’imagerie cérébrale et d’investigations électro-physiologiques, nous arrivons désormais à prédire avec plus de précision la récupération neurologique après coma. Ceci est particulièrement vrai chez les patients victimes d’un coma suite à un arrêt cardiaque. La «zone grise» d’incertitude a diminué. Plusieurs patients, que nous aurions pensé condamnés il y a quelques années, se sont finalement réveillés et ont bien récupéré. Même si ce n’est malheureusement pas le cas pour tout le monde, cela nous encourage beaucoup pour le futur.

Parfois le coma est artificiel. Est-ce qu’on le contrôle mieux quand il est induit?

L’état de coma «artificiel» est engendré par des médicaments sédatifs, tels que le midazolam ou le propofol. Il permet de «mettre le cerveau au repos». C’est un des traitements de base, surtout en cas de coma post-traumatique ou d’oedème cérébral risquant de provoquer une hypertension intracrânienne. Comme c’est un coma induit, il est par définition mieux contrôlé. Toutefois, plonger le cerveau dans un coma pharmacologique n’est pas sans conséquence, même s’il s’avère parfois indispensable pour protéger le cerveau en phase aiguë.

Vous collaborez avec d’autres services du CHUV. Pourquoi ces synergies sont-elles importantes pour améliorer la prise en charge du patient?

Nous collaborons activement avec tous les services impliqués dans la prise en charge des patients comateux, notamment la neuroradiologie et le Département des neurosciences cliniques. Nous avons réussi ces 3 dernières années à constituer un groupe multidisciplinaire au sein du Service de médecine intensive adulte. Il agit de manière conjointe et complémentaire. Ceci constitue un avantage pour la prise en charge du patient, puisque les traitements sont gérés par des spécialistes et tout examen spécifique est discuté en détails. Divers projets de recherche clinique - indispensable aux progrès thérapeutiques futurs - sont également en cours. Différents groupes impliqués dans les neurosciences cliniques au CHUV, au CIBM et à l’EPFL, collaborent grâce au soutien de l’Institution et du Fonds national suisse de la recherche scientifique.