Aorte ascendante et crosse

Un anévrisme est une dilatation anormale d'un conduit vasculaire. Pour l'aorte thoracique le segment le plus souvent touché est sa partie initiale : l'aorte ascendante. La dilatation de l'aorte présente un risque de rupture potentiellement mortel. Un anévrisme peut être causée par des maladies génétiques ou par l'âge avec l'athérosclérose. Ainsi, l'aorte ascendante et la crosse aortique doivent parfois être remplacées. Ces intervention peuvent être planifiées à l'avance ou effectuées en urgence.

Interventions planifiées

Les opérations planifiées visent à traiter une dilatation progressive de l'aorte (anévrisme).

Les anévrismes de l'aorte ascendante et de la crosse se développent chez le patient jeune comme conséquence d'une maladie du tissu connectival, le Syndrome de Marfan ou comme conséquence d'une malformation (biscupidie) de la valve aortique. Chez le patient âgé, la dilatation de l'aorte est la conséquence d'un affaiblissement de la paroi dû à l'athérosclérose. Les autres causes, comme la syphilis, les anévrismes mycotiques et les traumatismes, sont très rares.

• Le remplacement de l'aorte ascendante peut se faire avec ou sans le remplacement de la valve aortique en fonction de l'état de celle-ci. Il se réalise généralement avec un tube vasculaire en Dacron, qui est interposé entre deux bouts d'aorte saine. Si le remplacement de la valve aortique est nécessaire, une prothèse valvulaire aortique biologique ou mécanique est mise en place avant le remplacement de l'aorte.
• L'intervention selon Bentall prévoit elle le remplacement de toute l'aorte ascendante, et de la valve aortique suivi par la ré-implantation des coronaires.
• Le remplacement en électif de la crosse aortique est plus compliquée et nécessite une période darrêt circulatoire et d'hypothermie profonde. Dans ce cas, le temps d'arrêt circulatoire est le plus bref possible, afin d'éviter toutes sortes de complications neurologiques.

Interventions en urgence

L'une des causes les plus fréquentes de remplacement de l'aorte ascendante ou de la crosse aortique en urgence est la dissection aortique de Type A. Cette déchirure de la paroi de l'aorte est une maladie mortelle qui doit être traitée en urgence afin d'éviter le décès du patient par complications coronaires ou cardiaques. Malgré les améliorations de l'anesthésie et des techniques chirurgicales, la dissection aortique de type A reste une pathologie à haut risque opératoire.

Pour le remplacement de l'aorte ascendante ou de la crosse en urgence, après rupture ou dissection de l'aorte de Type A, on utilise les même technique opératoires que pour les interventions planifiées. Mais en raison de l'état de choc du patient,de l'extrême fragilité des tissus et de la progrression de la dissection dans les artère périphériques, les risques opératoires ainsi que postopératoires sont très élevés.

Il existe également d'autres techniques pour le traitement des anévrismes.

L'une d'elle consiste, par exemple, à remplacer l'aorte ascendante avec remise en suspension de la valve aortique (valve sparing procedure) et réimplantation des artères coronaires. Cette méthode, dite de Tirone D, est techniquement plus complexe que l'intervention selon Bentall. Comme la valve aortique n'est ainsi pas remplacé par une prothèse mécanique, cela permet au jeune patient-e de conserver sa propre valve et éviter de de suivre un traitement par anti-coagulant à vie.

Enfin, on peut utiliser l' homogreffe, notamment suite à une endocardite (inflammation de l'endocarde: l'enveloppe iinterne du coeur, incluant les valves cardiaques). Il s'agit alors de greffer un morceau d'aorte humaine incluant la valve, et préservée par cryogénisation.