Confirmation

Accueil CHUV

Service
de neurologie

Activités du CHUV

Médecin demandeur

Nom:*

Prénom:*

GLN/EAN:*

Numéro de téléphone du cabinet:*

Adresse e-mail du cabinet:*

Choix de la consultation demandée*

Description de la maladie:*

Je désire être contacté-e par un médecin du service pour discuter du délai de prise en charge.

Renseignements sur le patient

Nom du patient:*

Prénom du patient:*

Date de naissance:*

Adresse du domicile principal:*

Numéro de téléphone:*

Nom de l'assurance de base AOS:*

Heure d'appel souhaitée:

entre 8h30-11h30 et 13h30-16h30

Le patient accepte d'être contacté aux coordonnées indiquées.*

Si le patient a souscrit au modèle d'assurance "médecin de famille" ou "réseau de soins", je suis le médecin autorisé à lui prescrire une consultation au CHUV.*

J'accepte les conditions relatives à la transmission et à la confidentialité des données et les règles d'utilisation liées à la demande de rendez-vous. *

CHUV
Service de neurologie
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne
Consultations: +41 21 314 1190

Informations juridiques
Plan du site
Contact de la direction

Dernière mise à jour le 14/06/2018 à 15:51