Allergie aux venins d’hyménoptères: diagnostic et prise en charge

Taxonomie

La famille des Apidae comprend principalement l’abeille domestique. Elle est poilue et de couleur brune. De manière générale, les abeilles vivent en communauté et sont peu agressives. Les piqûres surviennent généralement lorsque l’insecte se sent menacé, notamment pour défendre le nid ou la reine. Lors de la piqûre, l’aiguillon est arraché du corps de l’insecte et reste dans la peau, ce qui provoque l’éviscération de l’abeille et sa mort. Les piqûres d’abeille surviennent essentiellement au printemps et au début de l’été.

Il existe deux principaux genres de guêpes: les vespinae et les polistinae. La guêpe commune (Vespula germanica et Vespula vulgaris) est l’espèce la plus importante en Europe et en Amérique du Nord. Par comparaison aux abeilles, les guêpes sont plus fines et leur corps est composé d’anneaux noirs et jaunes en alternance. Elles sont plus agressives que les abeilles et peuvent piquer sans raison apparente. L’aiguillon ne reste que rarement dans la peau lors d’une piqûre et les guêpes peuvent piquer à plusieurs reprises. Les piqûres surviennent plus fréquemment à la fin de l’été et en automne. Les guêpes polistes sont retrouvées dans les régions tempérées du sud de l’Europe et du bassin méditerranéen. Les frelons (Vespula crabro) font partie de la même famille que les guêpes. Ils sont d’aspect semblable mais peuvent mesurer jusqu’à 3-4 cm. Les piqûres sont plus douloureuses et la quantité de venin injecté plus importante. La composition de leur venin est semblable à celle du venin de guêpes et les réactions allergiques identiques (Tableau 1).

Composition des venins

Les allergènes principaux des venins ont été séquencés et clonés. Il s’agit le plus souvent de glycoprotéines de haut poids moléculaire qui exercent une activité enzymatique. Les venins contiennent également de l’histamine, de la dopamine, de l’acétylcholine et des kinines responsables des réactions locales avec douleur, brûlure et prurit. La quantité de venin libérée lors d’une piqûre varie considérablement d’un insecte à l’autre. Une piqûre d’abeille libère en moyenne 50 µg de venin, tandis qu’une piqûre de guêpe – insecte capable de piquer à plusieurs reprises – en libère 2 à 10 µg.

La phospholipase A2 (Api m 1) est l’allergène majeur principal du venin d’abeille. Il s’agit d’une glycoprotéine de 134 acides aminés, qui forme 12-15% du poids sec du venin d’abeille. Les autres allergènes majeurs sont la hyaluronidase (Api m 2) et la phosphatase acide (Api m 3). La mellitine (Api m 4) représente 50% du poids sec du venin d’abeille, mais seuls 28% des patients ont des IgE spécifiques dirigées contre ce peptide. La phospholipase A2 du bourdon (Bom p 1) a une homologie de 53% avec celle de l’abeille domestique. De ce fait, les réactions allergiques croisées existent entre ces deux insectes.

En ce qui concerne les guêpes, les principaux allergènes sont l’antigène 5 (Ves v 5), la hyaluronidase (Ves v 2) et la phospholipase A1 (Ves v 1). Les réactions croisées entre les différents membres de la famille des vespidae (VespulaDolichovespulaVespa), donc entre la guêpe commune et le frelon par exemple, sont importantes. Par contre, elle est nettement moins importante entre la famille des vespinae et celle des polistinae.

Les solutions employées lors des désensibilisations sont standardisées quant à leur contenu en phospholipase A2 pour l’abeille et en hyaluronidase pour la guêpe.1

Réactions cliniques

Réactions locales

Chez la plupart des individus piqués, une réaction locale se développe sous la forme d’une petite papule accompagnée d’un prurit et d’une douleur qui disparaît en quelques heures. Une réaction locale sévère peut survenir chez environ 20 à 25% des individus piqués. Celle-ci se manifeste par une papule de plus de 10 mm qui persiste habituellement 24 à 48h mais peut durer jusqu’à 10 jours. Cette atteinte peut avoir une ampleur conséquente et toucher l’ensemble d’un membre. Elle peut s’accompagner d’une lymphadénite locale et de manifestations systémiques sous la forme d’un malaise généralisé et d’un état fébrile. En principe, lors d’une réaction locale même sévère, aucune intervention spécifique n’est nécessaire puisque la majorité de ces réactions sont d’origine toxique. Certains auteurs suggèrent néanmoins une désensibilisation en cas d’exposition importante (apiculteur par exemple) et d’altération considérable de la qualité de vie liée aux réactions. Ce traitement a naturellement montré une efficacité moindre que lors de réaction d’étiologie anaphylactique avérée.2, 3

Réactions systémiques

Elles vont d’une atteinte uniquement cutanée jusqu’au choc anaphylactique. Ces réactions sont dans la grande majorité des cas médiées par les IgE et sont classées par H. Müller4 en stades, de I à IV, selon la gravité (Tableau 2). Elles surviennent le plus souvent dans l’heure suivant la piqûre, mais peuvent apparaître jusqu'à 24 heures après. Les réactions anaphylactoïdes (non médiées par les IgE) sont rares; elles apparaissent après piqûres multiples (en général > 100 piqûres chez l’adulte) et sont liées à un effet toxique du venin.3

Epidémiologie

En Suisse, le risque de développer une réaction systémique après une piqûre d'hyménoptère est d'environ 3.5%. Ces réactions sont responsables de 3 à 4 décès par année. Les insectes les plus fréquemment incriminés sont les abeilles et les guêpes, suivis de loin par les bourdons et les frelons.5 Ces chiffres sont semblables en Europe du Nord et Centrale. Par contre, au bord de la Méditerranée, ce sont les piqûres de guêpe et de poliste qui sont les plus fréquentes, l'abeille ne venant qu'en troisième position.

Diagnostic

Le diagnostic d’allergie aux venins d’hyménoptère repose largement sur l’anamnèse. Celle-ci permet de définir le stade de la réaction clinique et d’identifier, dans la mesure du possible, l’insecte responsable. Comme décrit précédemment, la saison, la présence d’un dard ou non, la proximité d’un nid de guêpes, de même que la présentation d’images au patient peuvent aider à identifier l’insecte.

Les examens complémentaires qui permettent de déterminer l’hypersensibilité aux venins d’hyménoptères sont les tests cutanés intradermiques et le dosage d’IgE spécifiques. Ceux-ci comprennent les IgE spécifiques dirigées contre le venin complet et, depuis peu, les IgE spécifiques dirigées contre les antigènes recombinants correspondant aux principaux allergènes des venins.

Les tests cutanés doivent être réalisés au moins 4 à 6 semaines après la piqûre, afin d’éviter des faux négatifs. Ils sont réalisés à partir de dilutions de venin d’hyménoptère, injecté par voie intradermique à des concentrations croissantes, afin de déterminer la concentration la plus basse à laquelle le patient réagit. La sensibilité des tests est d’environ 90%.6 Leur spécificité est par contre limitée car 20 à 30% des individus piqués par un hyménoptère auront des tests cutanés positifs au moins durant quelques mois, même s’ils n’ont présenté aucune réaction allergique.

Les dosages d’IgE spécifiques dirigées contre le venin des différents insectes sont couramment utilisés. La sensibilité de ces tests chez les patients avec un antécédent de piqûre d’hyménoptère est moins élevée que celle des tests cutanés, en particulier si la réaction remonte à plus d’une année. Par ailleurs, comme pour les tests cutanés, 30% des adultes auront des IgE spécifiques dirigées contre le venin de l’hyménoptère qui les a piqués, même s’ils n’ont présenté aucune réaction particulière.7, 8

Doubles positifs avec les tests standards: place des IgE dirigées contre les allergènes recombinants

Jusqu’à 50% des patients piqués par un hyménoptère ont des tests cutanés positifs et/ou des IgE spécifiques dirigées contre le venin complet des 2 insectes. Ces tests doublement positifs sont problématiques pour le choix du venin à inclure dans la désensibilisation lorsque le patient n’a pas reconnu l’insecte piqueur. Cette situation survient dans plusieurs cas de figure: lors de vraie double sensibilité aux allergènes majeurs des venins de guêpe et d’abeille, lors de réactivité croisée par sensibilisation à des protéines de séquence en partie homologue chez les deux insectes ainsi qu’en présence de déterminants carbohydrates (common carbohydrate determinants, CCDs). Les IgE sont dirigées dans ce dernier cas contre des CCD exprimés par des protéines du venin d’hyménoptères communes aux deux insectes et pas nécessairement importantes pour la réaction allergique. Le plus souvent la sensibilisation aux CCDs est survenue préalablement au contact d’allergènes alimentaires ou polliniques, et dans ce cas la présence d’IgE correspond à un faux positif sans signification clinique, mais lourde de conséquence dans la mesure où cette réactivité empêche l’identification correcte de l’insecte piqueur.

En présence d’une double positivité liée à une réaction croisée, seule une immunothérapie au venin de l’insecte responsable de la réaction s’avère nécessaire. Il existe des tests d’inhibition des IgE, qui consistent à incuber le sérum du patient avec le venin de chaque hyménoptère avant d’effectuer le dosage des IgE spécifiques. Ils permettent d’exclure une double sensibilisation vraie dans environ 20% des cas. Toutefois, ces tests sont coûteux et d’interprétation difficile.9, 10

Depuis peu, des dosages d’IgE dirigées contre les allergènes recombinants des protéines majeures des venins de guêpe et d’abeille, produites par génie génétique grâce à des vecteurs bactériens, sont disponibles en routine clinique. Il s’agit des protéines Api m1 et Ves v5, qui correspondent respectivement à des formes non-glycosylées de la phospholipase A2 de l’abeille et l’antigène 5 de la guêpe, et dépourvues de tout risque de réactivité croisée. Les études visent à déterminer l’insecte responsable d’une réaction allergique chez des patients présentant une double positivité lors des tests standard par IDR (intradermoréaction) et dosage d’IgE spécifiques, font état d’une sensibilité se situant entre 79 et 97% pour Api m1 et entre 90 et 96% pour Ves v5. L’étude11 qui concluait à une sensibilité plus faible comprenait une cohorte de patients dont la réaction datait pour certains, de plus de dix ans. La sensibilité était bien meilleure chez les patients ayant eu une réaction dans l’année précédant l’analyse.12, 13 

D'autres allergènes recombinants mineurs et moins fréquemment impliqués dans des anaphylaxies ont été identifiés en provenance des venins de guêpe et d'abeille, mais aussi d'autres hyménoptères (Tableau 3). Certains sont produits par des vecteurs eucaryotes, ce qui leur confère la propriété d’être glycosylés, comme pour l'allergène Api m2. Des IgE spécifiques dirigées contre cet allergène glycosylé sont fréquemment retrouvés non seulement chez les patients allergiques à l'abeille ou à l’abeille et à la guêpe mais aussi lors d'allergie à certains pollens. Leur dosage présente un intérêt lors des rares cas d'anaphylaxie dans lesquels les IgE dirigées contre les allergènes majeurs Api m1 et Ves v5 sont absents. Un résultat positif est alors très évocateur d'une allergie à l'abeille.13

En résumé, afin de déterminer l’hyménoptère responsable d’une réaction allergique et de poser l’indication à la désensibilisation, nous recommandons actuellement la réalisation de tests cutanés par intradermoréactions, le dosage des IgE spécifiques dirigées contre le venin complet de guêpe et d’abeille et les recombinants Api m1 et Ves v5. Il nous semble prématuré de proposer uniquement l’utilisation des recombinants pour lesquels la littérature est encore restreinte. Par ailleurs en cas de réaction sévère, un dosage de la tryptase basale est indiqué pour écarter une mastocytose sous-jacente.

Traitements

Trousse d’urgence

Celle-ci comprend des antihistaminiques (par exemple bilastine 20 mg, cétirizine 10mg ou lévocétirizine 5mg), une seringue d’adrénaline (Epipen® ou Jext®) et de la cortisone (Prednisone® 50mg). Le patient allergique doit évidemment la porter en permanence sur lui. Après une piqûre, nous recommandons au patient allergique de prendre immédiatement deux comprimés d’antihistaminique et de se tenir prêt à employer la seringue d’adrénaline. En cas de réaction systémique sévère, par exemple lors de dyspnée, de symptômes digestifs, de sensation de malaise ou de perte de connaissance imminente, l’injection d’adrénaline doit se faire sans attendre, dans la partie antérolatérale du quadriceps. Les corticostéroïdes (Prednisone® à la dose de 50 ou de 100 mg en prise unique) sont en principe réservés aux réactions survenant dans des régions isolées, où les patients ne peuvent solliciter une consultation médicale dans les heures suivant la réaction. Ils ne font pas partie du traitement de première urgence puisque leur action ne débute qu’après 2 heures environ, mais ils offrent une protection sur 24 heures et visent surtout à contrecarrer les réactions allergiques tardives. Il est important d’instruire le patient et, dans la mesure du possible, ses proches sur l’emploi de ces médicaments.

Immunothérapie spécifique sous-cutanée

La désensibilisation est systématiquement indiquée chez les patients ayant présenté une réaction systémique sévère (avec dyspnée ou hypotension), de stade III ou IV selon Müller (Tableau 2). En présence de réactions moins sévères (stade I ou II selon Müller), l’indication à l’immunothérapie se discute de cas en cas et selon le profil de risque du patient : elle est alors particulièrement indiquée chez les patients présentant une exposition dans le cadre de leur profession ou de leurs loisirs (apiculteurs notamment).

Il existe plusieurs protocoles d’administration des venins: les protocoles dit lents, qui consistent en une ascension hebdomadaire des doses sur 3 à 4 mois, et les protocoles de type rush (dose d’entretien atteinte en quelques jours) ou ultra-rush (dose d’entretien atteinte en quelques heures). Nous employons presque exclusivement ce dernier mode d’administration qui comporte l’avantage d’offrir une protection efficace après quelques semaines déjà et qui ne cause pas davantage d’effets indésirables que les protocoles lents.14, 15 La dose d’entretien de venin s’élève à 100 µg par mois dans la plupart des situations.

La durée de la désensibilisation est normalement de 3 à 5 ans. Après 5 ans, une protection complète est obtenue chez 75-100% des patients, avec des résultats meilleurs pour la guêpe (près de 95% protection complète à 5 ans) que pour l'abeille. Selon la gravité de la réaction, les symptômes présentés lors d'une éventuelle nouvelle piqûre, le profil de risque du patient (apiculteurs, patients atteints de mastocytose), nous discutons de cas en cas l'indication à une poursuite du traitement au long cours. Par ailleurs, même après cinq ans de désensibilisation, nous recommandons au patient de garder sa trousse d'urgence sur lui, surtout en cas d'antécédent de réaction sévère.

Situations particulières

Grossesse:
En principe la grossesse représente une contre-indication à l'initiation d'une immunothérapie, mais une désensibilisation en cours bien supportée sera poursuivie.

Mastocytose:
Les patients atteints de mastocytose systémique - fréquente chez les patients allergiques aux venins d’hyménoptères - présentent des réactions allergiques plus sévères que les patients allergiques aux piqûres d'hyménoptères sans mastocytose. Si l'immunothérapie est un traitement efficace dans cette situation, les patients ont tendance à présenter plus d'effets secondaires lors du traitement. La durée optimale de désensibilisation reste difficile à établir et dépend du taux de tryptase basal et de la gravité de la réaction. Dans les cas sévères, une désensibilisation à vie est parfois discutée.18

Apiculteurs professionnels:
Une dose d’entretien de 100 µg par mois est habituellement efficace. Pour les patients avec un risque expositionnel élevé, comme les apiculteurs, un dosage de 200 µg est recommandé 19. Pour le patientes à haut risque, également une prolongation de la durée de la désensibilisation, au delà des 5 ans habituels, devrait se discuter de cas en cas.

Traitements cardiovasculaires:
Concernant les traitements par bétabloquants et/ou inhibiteurs inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) , leur implication dans l'aggravation de réactions allergiques suite à des piqûres d'hyménoptère n'a jamais été démontrée dans des études. Néanmoins, le traitement du choc anaphylactique est plus difficile sous ces traitements en particulier sous bétabloquant. Le dernier position paper de l’ European Academy of Allergy and Clinical Immunology 19, recommande une stabilisation des problématiques cardiovasculaires avant de commencer l’immunothérapie. La continuation des bêtabloquants ou des IECA , ne représente pas une contreindication à l’immunothérapie, le risque est à évaluer individuellement : une large étude publiée en 2017 n’a pas montré d’augmentation significative du risque d’anaphylaxie en lien avec l’immunothérapie aux venins d’hyménoptères chez le patients sous ces médicaments 20

Conclusions

Les réactions anaphylactiques aux venins de guêpe et d'abeille sont relativement fréquentes. Elles restent potentiellement mortelles et les traitements à notre disposition sont efficaces. Les tests diagnostiques qui consistent à doser les IgE spécifiques dirigées contre les allergènes recombinants qui composent les venins de chaque espèce permettent, en association avec les tests cutanés standards, de déterminer précisément dans l'immense majorité des cas l'insecte responsable de la réaction et de cibler l'immunothérapie spécifique de manière adéquate. Celle-ci est un moyen efficace de protéger les patients allergiques contre une réaction systémique ultérieure.

Références

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  19. Sturm GJ, Varga EM, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2018 Apr;73(4):744-764.
  20. Rodriguez Del Rio P, Pitsios C, et al. Physicians’ experience and opinion on contraindications to allergen immunotherapy: The CONSIT survey. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118:621‐628.

Tableaux et figures

Denis Comte, Stéphanie Petitpierre, Pierre-Alexandre Bart, François Spertini et Annette Leimgruber

Cette revue est basée sur un article paru dans la "Revue Médicale Suisse" en 2011. (mise à jour 12.2019)

 

 Dernière mise à jour le 13/12/2019 à 11:53